子宫肌瘤(卷名：现代医学)
myoma of uterus
亦称子宫平滑肌瘤。子宫壁平滑肌和纤维组织构成的肿瘤。是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。一般认为，长期大量持续的雌激素刺激，是子宫肌瘤的主要病因。表现为阴道不规则出血，腹部有肿物。往往因月经量过多、经期延长并发贫血，亦有继发不孕者。多发生于30～35岁的妇女，不孕妇女尤为多见。尸解统计，35岁以上妇女约20％患子宫肌瘤，但其中不少患者因肌瘤小、无症状，不易被发现，故临床报道的肌瘤发生率仅4～11％。
病因 确切的病因未明。有认为与大量和长期的雌激素刺激有关。妊娠时，体内雌激素水平增高，肌瘤迅速增大；长期应用雌激素也可促使肌瘤长大。反之，机体雌激素水平低下时（如在青春期前少女）即患肌瘤亦无症状；绝经期妇女的肌瘤也会萎缩。这些例子似可说明子宫肌瘤的消长与雌激素水平的变动有联系，但尚难证实雌激素与肌瘤发生的直接关系。
病理 肌瘤可根据生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤二类。前者常见，后者少见。所有肌瘤均原发于子宫肌层，以后体积增大，并向各方向发展，肿瘤与子宫肌层的关系发生变动，而形成不同类型。肌壁间肌瘤又称间质肌瘤，生长于子宫肌层中，四周均为肌组织所包围。最常见，约占60～70％。生长于子宫颈肌层者称子宫颈肌瘤。浆膜下肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，仅覆盖子宫浆膜，约占20％。瘤体继续向浆膜面生长，脱离子宫肌壁而仅以一蒂与之相连者，称有蒂浆膜下肌瘤。蒂长者易发生扭转而引起急腹症。若瘤蒂断裂肌瘤脱落，附着于大网膜等组织上并从中获得血液供应，则成为寄生性肌瘤。若肌瘤向阔韧带内生长，则称为继发性阔韧带内肌瘤，合并妊娠时会阻碍胎头下降，造成难产。粘膜下肌瘤位于子宫内膜层下。若向宫腔方向发展，可成为有蒂粘膜下肌瘤。蒂部较长者可脱出宫颈口外。此类肌瘤较少见，约占10％。
肌瘤可为单个肿块，但常为散在性多个肿块。每个肿块外披一层由被压缩的肌纤维组成的假包膜，与周围肌层分界清楚，联结疏松，故肌瘤易从子宫肌层中剜出。肌瘤切面呈灰白色，可见平滑肌纤维和结缔组织排列成的旋涡状纹理。纤维组织多者，肿瘤质较硬；肌纤维多或血供丰富者，质较软。肌瘤可并发变性，肿块愈大缺血愈严重者，继发变性愈多。
肌瘤变性常见约有以下几种：①玻璃样变最常见。由于血供不足，组织水肿，肿瘤质地变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，肿瘤越大，变化越明显。②囊性变多继发于玻璃样变后，有较多组织坏死，液化，形成囊腔，囊腔中含有胶样液体。若囊腔继续增大，整个肌瘤可变成一个囊肿，应与卵巢囊肿或妊娠子宫鉴别。③红色变性多发生在妊娠期及产褥期。发生机理不明，可能与局部组织溶血引起的血管栓塞以致该处组织出血、坏死有关。肿瘤呈暗红色，切面似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。临床上多表现为肿瘤迅速增大，剧烈腹痛，体温上升，呕吐，局部压痛明显。若坏死后继发感染可形成脓肿。病变轻微者可无症状。④钙化少见，系钙盐在肌瘤中沉着所致。多见于蒂狭小血循环障碍的浆膜下肌瘤。⑤恶性变，恶变为肉瘤，约占0.5％。多见于年龄较大的患者或生长较快的肌瘤。绝经后肌瘤继续增大者应加以注意。肉瘤变区域切面组织较脆软，呈灰黄色，颇似生牛肉，无包膜。
临床表现 症状一般与其生长的部位关系较密切，与瘤体的大小和数目关系较小，如果有几个浆膜下肌瘤则可能无症状，而一个小的粘膜下肌瘤可能引起严重子宫出血。一般常见症状有以下几种：
阴道出血 常见于粘膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤患者。子宫内膜面积因肿瘤的生长而扩大，子宫收缩力因肌壁中有肌瘤存在而减弱，并发子宫内膜增生过长等因素均可使月经量增加、经期延长。粘膜下子宫肌瘤还可由于表面粘膜坏死、感染，引起不规则阴道流血或点滴状出血。浆膜下子宫肌瘤无出血症状。
盆腔肿块 肌瘤小时，患者感觉不到。肌瘤可以单个或多个增大后，患者可于清晨膀胱充盈时自己扪及下腹部肿块（此时充盈的膀胱将子宫向上推动）。
压迫症状 肌瘤较大者，压迫膀胱底部可引起尿频，压迫膀胱颈部或尿道可引起排尿困难或尿滞留，压迫直肠则引起便秘。
白带增多 因子宫腔面积增大，子宫内膜腺体分泌增加所致。主要发生在粘膜下子宫肌瘤，尤其当肌瘤脱出于宫颈口外并伴有表面感染和坏死时，可有血性或脓性白带。
疼痛 一般无疼痛。肌瘤较大压迫盆底结缔组织和神经时可致疼痛。浆膜下肌瘤蒂扭转、并发盆腔感染或肌瘤有红色变性者，均可引起明显腹痛。
不孕 子宫肌瘤患者中主诉不孕者约占20～30％。原因可能是肌瘤妨碍精子通过或受精卵着床。
诊断 主要根据症状与体征。可借子宫探针测量宫腔深度以协助诊断。粘膜下子宫肌瘤在诊断性刮宫时可感到子宫腔内有凸起不平处。子宫碘油造影，子宫腔镜检查可明确诊断。脱出宫颈口的粘膜下肌瘤诊断较容易，但表面有坏死出血时应注意与子宫颈癌鉴别。有蒂的浆膜下肌瘤有时需与实质性卵巢肿瘤鉴别，此时可作B型超声检查。子宫肌瘤需与以下疾病相鉴别:①妊娠子宫，应有停经史，子宫较软，妊娠试验阳性。②卵巢肿瘤实性者，应注意与子宫的关系。③子宫腺肌瘤，常有痛经，子宫呈均匀性增大。④子宫肥大症，子宫多均匀性增大，有时需切除子宫病理检查方确诊。⑤子宫畸形，可将双子宫的一角或残角子宫误认为肌瘤，必要时可作输卵管碘油照影或腹腔镜检以协助鉴别。
治疗 子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑后决定。
非手术治疗 子宫大于 3个月妊娠大小且无症状者，可每3个月检查1次。观察期间若肌瘤迅速增大，须手术治疗。若患者已近绝经期，亦可同上处理，因绝经后肌瘤会自行萎缩。月经量多且子宫有妊娠8周左右大小者，不论年龄大小，采用雄激素治疗以对抗雌激素作用，促使子宫内膜萎缩和宫体肌纤维收缩，以减少子宫出血量。放射治疗原则上不用。对个别流血过多，确有严重并发症而不能耐受手术者，可采用60Co或深度X射线体外照射，以破坏卵巢功能引起绝经，阻止肌瘤生长；或可用宫腔镭疗，破坏子宫内膜以引起闭经。年龄较轻，肌瘤超过妊娠12周大小，或粘膜下子宫肌瘤者，禁用放疗，否则有引起肌瘤变性的可能。
手术治疗 年青，希望生育，肌瘤数目不多，无其他不育原因者，可行肌瘤摘除术。月经过多，疼痛，对邻近器官有压迫症状，子宫超过3个月妊娠大小，或有各种变性、尤其疑有恶性变者，均应行全子宫切除术。年龄在50岁以下者，可保留一侧正常卵巢。
子宫肌瘤与妊娠的关系 浆膜下子宫肌瘤一般不影响受孕；而粘膜下子宫肌瘤则不利于受精卵着床，或虽着床，可因子宫血供不足引起早期流产。肌壁间肌瘤大多不影响妊娠，但若肌瘤部位恰巧堵塞输卵管入口或使子宫腔变形而影响受精或受精卵着床发育，则可造成不孕。子宫肌瘤合并妊娠者，在妊娠早期可使流产率增加一倍以上；妊娠晚期可引起早产、胎位不正；产时可影响子宫收缩或因阻塞产道造成分娩困难，第三产程时可影响胎盘剥离；产后影响子宫收缩而引起产后流血。处理原则是：肌瘤不妨碍分娩、又无症状者，可待其自然分娩，肌瘤暂不作处理。若影响分娩或有此可能者，应及时施行刮宫手术。若肌瘤有变性，则随时剖腹终止妊娠，并根据肌瘤部位、大小、数目，决定是否将肌瘤剜出或行子宫切除术。
