子宫颈癌(卷名：现代医学)
carcinoma of cervix
发生于子宫颈的恶性肿瘤。是中国妇女最常见的恶性肿瘤，占女性生殖器官恶性肿瘤的72.4～93.1％，患者以30～50岁为最多，因子宫颈易暴露，易进行细胞学及活体组织检查，故能早期诊断、治疗。由于早检查、早发现、早治疗，其发生率已有下降趋势。早期宫颈癌可无症状，常通过防癌普查发现，较早的临床症状有少量的接触性出血，绝经后间断性出血或血性白带。晚期可出现大出血，病死率占女性恶性肿瘤第1～2位。早期病例手术及放射治疗效果好，影响预后的因素是转移。
病因 是多种因素作用的结果。如早婚、早孕、多产、慢性炎症、性生活紊乱、配偶的包皮垢等；研究发现人类乳头状病毒 (HPV)16、18及31型，疱疹Ⅱ型病毒(HSV-2) 以及尖锐湿疣等与宫颈癌的发病亦关系密切。子宫颈慢性疾病，如子宫颈糜烂可能与子宫颈癌的发生有关（有子宫颈糜烂者子宫颈癌的发生率高10倍）。子宫颈裂伤也可能有关。防治上述因素对预防子宫颈癌有重要意义。
组织发生和病理 子宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮同组成，两者交界处称为鳞柱交界，其部位移动不定，在新生女婴柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;幼女期柱状上皮退至子宫颈管以内;青春期交界又外移；绝经后再移至宫颈管内较高部位。这种鳞柱交界的移行随体内雌激素水平而变化。这种鳞柱交界区域称为移行带，又称化生区，因正常情况下在移行带柱状上皮下的储备细胞可以增生并转化成鳞状上皮（称为鳞状上皮化生）。鳞柱交界，尤其是未成熟的储备细胞等都是子宫颈癌的好发部位。
在某些情况下宫颈鳞状上皮可发生非典型增生，增生的鳞状上皮细胞可表现分化不良，排列紊乱，核深染、核异型和核分裂相等。临床上将宫颈上皮非典型增生认为是癌前病变，但轻度不典型增生的癌变率很低，且有自行消退的可能。如果非典型增生病变从基底层扩展到上皮全层，则称宫颈原位癌，又称0期宫颈癌、上皮内癌、临床前癌。原位癌可发展为侵袭癌，二者也可同时存在于同一宫颈。以上两者病变均在上皮层内，统称为宫颈上皮内瘤样病变，当瘤细胞穿透上皮基底膜侵犯间质时，即称为鳞状上皮侵袭癌。
其他类型的子宫颈癌有宫颈腺癌、宫颈腺棘癌、宫颈腺鳞癌、透明细胞癌等。
转移途径 以直接侵犯和淋巴转移为主，血行转移多发生于晚期。直接蔓延可向下至阴道粘膜，向上至子宫下段肌壁，两旁至主韧带、子宫骶骨韧带等；前后可侵犯膀胱直肠。淋巴转移与临床期别有关。一般通过宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内外等淋巴结，而后再转至髂总、深腹股沟或骶前淋巴结。晚期可转移至腹主动脉及锁骨上淋巴结。血行转移少见，最多部位是肺、骨、脊柱等。
临床分期 国际妇产科协会(FIGO)1988年制定的临床分期如下。 Ⅰ期 癌已浸润间质，但局限于子宫颈（扩散至子宫体不计期别）
Ⅰa 镜下早浸润
Ⅰa1 镜下微小间质侵袭
Ⅰa2 镜下可测量的病变，不论从表面上皮或腺上皮基底膜测量，其侵袭深度不超过5mm，而测其水平扩展不>7mm
Ⅰb 不论临床有无可见病变，镜下病变超过Ⅰa2 Ⅱ期 癌侵犯阴道但未达下1/3，侵犯子宫旁组织但未达盆壁
Ⅱa 癌侵犯阴道，但无子宫旁浸润
Ⅱb 有子宫旁浸润，但未达盆壁 Ⅲ期 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁
Ⅲa 侵犯阴道下1/3
Ⅲb 癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙 Ⅳ期 癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠已波及
Ⅳa 膀胱或直肠粘膜已波及
Ⅳb 盆腔以外的远处器官转移
临床表现 临床表现与病理进展关系密切。阴道出血可表现为少量血性白带，也可以淋漓不断，甚至大出血不止，决定于病变侵袭深度。如果伴有感染，白带可自少变多，甚至脓性恶臭。癌侵犯子宫旁组织可涉及神经或压迫输尿管，甚至可侵犯膀胱直肠，以至啮痛难忍，泌尿道受压可致排尿困难，乃至出现尿毒症等。
用窥阴器可直接观察宫颈，但早期难以看到异常。病变明显时，局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等。作阴道肛门三合诊能查清肿瘤侵犯的范围，然后决定临床分期。
诊断 早期子宫颈癌多无症状，必须靠普查作阴道细胞学刮片来发现。细胞学检查可疑时，应作阴道镜检查。碘试验（正常宫颈阴道的鳞状上皮细胞内糖原丰富，易为碘液染成棕色，而病变的鳞状上皮细胞缺乏糖原，即使看似正常，碘染亦不着色）有助于找到应作活体组织检查的部位。诊断可疑者或老年患者应作颈管内诊刮，最后靠病理检查方能明确诊断。由于癌前病变、原位癌及浸润癌可同时存在于一个宫颈上，诊断不明确时，可考虑作多点活检加子宫颈管诊刮，或宫颈锥形切除术。
处理原则 根据临床分期不同决定治疗方案。轻及中度不典型增生，可按炎症处理，选用激光、冷冻、电烙等方法，并定期追踪。重度不典型增生和原位癌可作全子宫切除，也有报道用激光治疗原位癌者。浸润癌不适合手术者可作放射治疗；但早期侵袭癌多作扩大全子宫切除包括部分阴道，Ⅰb至Ⅱa期可作根治手术，包括盆腔淋巴清扫。放射治疗包括腔内及体外两部分。现多应用后腔装置减少放射工作人员损伤，外照射多选用高能射线和加速器等提高疗效。也有人用放射综合手术治疗及化疗等方法。
参考书目
钱和年：《妇产科临床指导》，第2版，中国科学技术出版社，京，1989。