心肺脑复苏(卷名：现代医学)
cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR
抢救心跳、呼吸骤停及保护、恢复大脑功能的复苏技术。主要用于复苏后能维持较好的心、肺、脑功能及能较长时间生存的病人。目的是防止突然、意外的死亡，而不是延长已无意义的生命。
完整的CPCR包括基本生命支持 (BLS)，进一步生命支持(ACLS)和延续生命支持(PLS)三部分。BLS的主要目标是向心、脑及全身重要脏器供氧，包括开放气道（A）、人工通气(B)及胸外心脏挤压(C)三个步骤；ACLS主要为在 BLS基础上应用辅助设备及特殊技术恢复并保持自主呼吸及心跳;PLS的重点是脑保护、脑复苏及其他复苏后疾病的防治。
基本生命支持 (BLS) 又称初步生命急救或现场急救，是复苏的关键。在心脏骤停4分钟内开始BLS，8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40％。未经BLS抢救者存活率仅3％。BLS的重要意义在于及时向患者全身供氧，延长机体耐受临床死亡的时间（临床死亡指心跳、呼吸停止、机体完全缺血，但尚存在心肺复苏及脑恢复功能的机会）的一段时间，通常约4分钟，最新研究证明可长达20分钟，超过此限度，脑细胞发生严重的不可逆性损害，即发展为生物学死亡。BLS包括心跳、呼吸停止的判定，开放气道(A)，人工通气(B)及胸外心脏按压(C)等环节。此即心肺复苏(CPR)的ABC三步骤。可由一人或二人进行。特殊情况下亦可在水中(溺水)和高处（触电）进行。但救护者需经特殊CPR训练。常规CPR方法及步骤如下所述。
判定心脏、呼吸骤停 BLS实施前必须迅速判定:①有无头颈部外伤。头颈部外伤者应尽量避免移动，以防脊髓进一步受压造成截瘫;②有无呼吸停止;③有无心脏骤停，诊断依据为突然意识丧失和颈动脉搏动消失。轻拍并呼叫病人，若无反应即可判定为意识丧失。然后以手指触知患者喉结，再滑向一侧，颈动脉搏动触点即在此平面的喉结与胸锁乳突肌列缘间的凹陷处。若意识丧失同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。
呼救 判定心脏骤停后应立即呼救，以取得帮助，并开始进行抢救。为使CPR确实有效，患者必须仰卧于坚实的平面上。若病人在软床上，应在其身下垫以硬木板式特制木垫。头部不得高于胸部平面。若患者原为俯卧位，则应将其头、肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位。双臂应置于躯干两侧。
开放气道(A) 口内有呕吐物或异物应予清除:流体或半流体用手指裹以纱布擦除；固体可将食指弯成钩状取出。昏迷病人的舌和（或）会厌部肌肉松弛，常后坠阻塞咽或喉部。开放气道常用手法有以下几种。
①仰头—抬颏手法。解除舌后坠效果最佳。术者一手置于患者前额，向后加压使头后仰。另一手的第2、3指置于患者颏部的下颌骨上，将颏上抬。应免避压迫颏下软组织。抬高程度以患者唇齿未完全闭合为限(图1)。
②托颌手法。术者位于患者头的前方，双肘置于与患者同一水平处。将双手的第2、3及 4指放在患者下颌角后方，向前抬起下颌。同时用双拇指推开患者口唇，用手掌根部及腕部使头后仰（图2）。对疑有颈部外伤者，常仅采用本手法而不配合使头后仰或其他手法，以免进一步损伤脊髓。
③仰头—抬颈手法：术者一手置于患者前额，将其头部后推，另一手放于患者颈后，将颈部上抬。此种手法禁用于头、颈部外伤者（图3）。
④舌—颌上举手法：术者将一只手的拇指伸入患者口腔内，食指放在下颌骨的颏部，将舌及下颌一起握于手内，然后用力上抬。此法疏通气道的效果极佳（图4）。
开放气道后，有些患者可以恢复呼吸，从而防止心脏骤停。抢救者应继续帮助维持气道开放一段时间，直至患者基本恢复。
实施人工通气 首先要判定患者有无自主呼吸。在保持患者气道开放条件下，救护者将耳部贴近患者口鼻，观察有无胸廓起伏动作，聆听有无呼气声并感觉有无气流。此项判定需在3～5秒钟内完成。若无呼吸即行人工通气。
现场急救主要采用以救护者呼出气为气源的口对口或口对鼻人工通气。若患者做过喉手术，保有气管切开置管，尚可进行口对管孔人工通气。
①口对口人工通气（见人工呼吸）。
②口对鼻人工通气。适用于患者口周外伤或张口困难等情况。在保持开通气道的条件下，救护者于深吸气后以口唇盖住患者鼻孔，向鼻孔内吹气。吹气时应用手将患者颏部上推，使上下唇闭拢，呼气时放开。其他要点与口对口法相同。
人工通气有效的标志是:①吹气时可见胸廓升高，呼气后复原；②救护者吹气时可感知患者气道阻力呈规律性升高；③听到及感受到呼出气流。
建立血液循环──胸外心脏按压 (C) 见胸外心脏按压。
进一步生命支持(ACLS) 指在继续进行 CPR的同时，运用辅助设备和特殊技术建立和维持有效的通气和血液循环，进行心电临护，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，使用药物和电学方法等多种措施治疗及保持心肺功能及治疗原发疾病。
给氧 纠正缺氧是复苏中最重要的环节之一。只要有氧气，就应尽快给氧。在复苏抢救过程及心肺功能尚不稳定时可毫不迟疑地予以纯氧吸入；对已有自主呼吸且一般情况稳定者可予40％氧吸入。
用辅助设备开通气道 常用方法有以下几种：
①面罩。合格的面罩应由透明材料制成，能与患者面部严密接合，有输氧进气孔及可与其他呼吸器材相对接的标准接口。最好装有呼气单向阀。抢救者位于患者头顶处，保持患者体位于气道开通状态，将面罩覆盖在患者口鼻上，以使下颌上抬为主地用力保持面罩与患者面部密合(切忌用力下压面罩)。可使用手控呼吸囊，亦可由抢救者进行口对面罩人工通气。
② S型口咽导气管：共分 7个型号。由口咽导气管、口盖及口外通气管三部分组成。有的尚附有单向呼出气阀。为了保证导气管不被患者舌体堵住，应根据患者口至咽的距离选择不同的型号，将口咽导气管放在患者面部，使口盖部位于口唇处，若口咽导气管的顶端开口处能抵达下颌角下方，即为合适型号。此管插入后，舌及舌根部即被压于弯臂之下，从而防止舌后坠，保持气道通畅。救护者用呼出气进行口对 S型导气管人工通气。注意吹气时，应由救护者用手指闭住患者口、鼻。
③气管内插管。是最有效、可靠的开放气道的方法。可与任何种类的人工通气装置相接进行人工通气，亦便于清除呼吸道分泌物及防止误吸。此项操作应由受过训练的救护人员进行。
电除颤及临时电起搏 心室纤颤约占全部心脏骤停的 2/3。故除颤的迟早是患者能否存活的关键。成人胸外电除颤的首次能量为200焦耳(J)。若未成功，第二次除颤的能量可稍增(200～300J)。若仍未成功，应立即进行第三次电除颤，电量不超过300J。电极板的标准位置是:一个电极在胸骨右侧锁骨下方，另一个位于乳头左侧，使电极中心在腋中线上。另一种方法是一个电极放在左心前区，另一个放在背部相当于心脏后方处。目的都是使通过心脏的电流最大。注意应以较大的压力(约11kg)将电极板压于胸壁上。开胸电除颤即在开胸条件下，将电极板直接放在心脏上，故除颤能量应从5J开始。最大不得超过 50J。临时电起搏主要用于心肌功能尚好但心脏兴奋形成和（或）兴奋传导发生障碍者。电起搏对心脏停搏的治疗效果不佳，多不主张应用。如果应用，则应进行BLS和静脉推注肾上腺素。
实践证实，单一的心前区捶击也可使室颤转复。虽有人认为该法效果不肯定，但因迅速除颤是复苏成功的重要决定因素之一，而无除颤器时心前区捶击可随时进行，故目前多主张对监测有室颤或目击心脏骤停者给予单一次的心前区捶击。捶击也可用于心脏停搏或显著心动过缓且血流动力学不稳定的病人。捶击方法为手握拳自20～30cm高处用手掌小鱼际处向胸骨中下部迅速有力地进行一次捶击。若无效则应立即进行CPR。
药物治疗及给药途径 为保证复苏用药准确、迅速地进入血液循环及重要脏器，必须建立可靠的静脉输液管道。最好的途径为经肘静脉插管到中心静脉。经锁骨下静脉或颈静脉插管对进行CPR操作有一定妨碍;手、腕及小腿部外用静脉通路最不理想。在无静脉通路时，某些药物如肾上腺素经气管插管或环甲膜穿刺注入气管，可迅速通过气管、支气管粘膜吸收进入血循环。尽量避免心脏直接穿刺给药。以防发生气胸、心包填塞及误入心肌等并发症。
①心室纤颤的治疗原则：心室纤颤自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。此外尚需配合药物，如肾上腺素、利多卡因、溴苄胺。异搏停（维拉帕米）能降低电击后心肌损伤的发生率和严重性。
②室性心动过速:可分为有脉搏和无脉搏两大组。有脉搏组内又分为血流动力学稳定和不稳定两种情况（血流动力学不稳定可表现为血压低、肺水肿，有脉搏但神志不清及心肌缺血等）。无脉搏者按心室纤颤处理；有脉搏且血流动力学稳定者静脉推注利多卡因，若无效可静脉输注普鲁卡因醯胺。有脉搏但血流动力学不稳定者主要用非同步电转复治疗。若有复发可静注利多卡因。
③电—机械分离：心电图显示有电活动，但实际无有效的心肌收缩。低氧血症、 严重酸中毒、 心包填塞、张力性气胸、低血容量、迷走神经紧张和肺栓塞等均可引起。此种现象很少获救，除积极找出及去除上述原因外，可在进行CPR的同时应用静脉注射肾上腺素、阿托品、氯化钙和甲氧明。
④窦性心动过缓：窦性心动过缓伴低血压或有周围灌注不良征或伴有频发室性异位搏动者可用阿托品治疗。阿托品对发生于房室结的房室传导阻滞也有效。阿托品也可经气管途径给药。阿托品治疗无效者可用异丙肾上腺素。
⑤用于增加心输出量和升血压的药物：常用的有盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钙剂、碳酸氢钠等。
开胸心脏按压 1898年M.T.蒂菲耶即已成功地应用开胸心脏按压进行 CPR。1960年胸外心脏按压获得成功后，若干年来在许多地区已基本取代开胸心脏按压。但大量临床资料表明胸外心脏按压效果不满意，仅10～14％病例可完全康复；而开胸心脏按压的长期存活率却高达28％。实验亦证实开胸法心排出量高于胸外法1倍左右，心脑灌注亦高于后者。因此，开胸心脏按压术又重新受到重视。适应症为：①经常规胸外心脏按压10～15分钟（最多不超过20分钟）无效者;②动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压<40mmHg;③体外除颤失败。开胸心脏按压的方法为：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后，右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律地挤压心脏。亦可用两手法，将两手分别置于左右心房同时挤压。
延续生命支持(PLS) 1962年B.A.涅戈夫斯基即提出复苏后疾病的概念。认为机体多种不可逆性损害，特别是脑的损害，不仅发生于临床死亡过程中，更重要的是发生于复苏后阶段。脑与全身器官功能关系密切，研究表明脑复苏是恢复呼吸、循环、代谢及内脏功能的根本条件。脑，特别大脑皮质的复苏可加速其他生命器官和系统的恢复。因此，在开始进行CPCR时即应进行脑保护。PLS阶段重点在于脑复苏及处理其他器官损害。
全身循环完全停止后，若未进行复苏，无再灌流，心肌和脑细胞几乎可耐受60分钟而不死亡；但若在完全缺血5分钟后进行心肺复苏，重建循环，则部分患者将发生复苏后脑及其他器官的损富。研究表明此种损害主要与Ca2+内流及氧自由基形成过多等因素有关，称为再灌注性损伤。
脑发生再灌注损害时，首先出现脑的多灶性再灌注缺如，即无再流现象，继之为全脑充血、持续约15～30分钟，然后出现持续约 6小时以上的迟发性全脑低灌流，最后脑死亡或好转、恢复。但大都预后不良。治疗包括：①基本措施，即维持颅内、颅外的自稳态。包括使用利尿脱水药、中度低温及过度通气等，控制颅内压低于0.66kPa(5mmHg)。恢复心跳后立即用药物维持动脉压，并使二氧化碳分压、血pH、血浆胶体渗透压、血糖等在正常范围；积极控制抽搐；②特异性措施：包括降低脑代谢，改善脑供血、防止 Ca2+内流、减少氧自由基产生及将其清除等。用于脑复苏的 Ca2+通道阻滞剂主要有利多氟嗪、氟桂嗪、尼莫地平、异搏定及硫酸镁等。洛草氨酸及别嘌呤醇等可通过对次黄嘌呤氧化酶途径的作用，减少O娛的形成。去铁胺可通过对铁离子的螯合作用，从而阻止或减少OH·的生成。甘露醇及地塞米松也有一定作用。此外，尼唑芬诺除具有降低脑代谢及清除氧自由基等作用外，尚有稳定生物膜、抗血栓素和促进前列环素生成的作用。后者是血栓素的天然拮抗剂。
PLS 阶段除积极进行脑复苏治疗外，应严密监测心、肺、肝、肾、消化器官的功能及凝血状态。一旦发现异常，应即采取有针对性的治疗。