超声在消化系统的应用(卷名：现代医学)
ultrasonography in digestive system
主要是利用超声扫描 (B型超声)显示消化系统器官病变的影像诊断方法。超声已广泛用于肝脏、胆道系统、胰腺、胃肠等器官疾病的诊断，而且常作为临床上首选的影像诊断方法和肿瘤的普查手段。胃肠超声检查易受气体干扰，其应用受一定限制，必要时可先饮水、饮料或淀粉糊等，或者采用保留灌肠，这些胃肠声学造影方法的应用，开拓了胃肠超声的领域。超声检查对消化系统急症有十分重要的诊断价值，如胃肠穿孔、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎及其合并症、急性阑尾炎、早期和 X射线图像不典型的肠梗阻、肠套叠、各种腹腔脓肿包括阑尾周围脓肿、膈下脓肿、术后脓肿以及腹部多种闭合性损伤如肝、脾、胰腺顿挫伤、撕裂伤和内脏破裂等。20世纪末，介入性超声有许多重要进展，即利用超声导向穿刺进行诊断和处理。超声导向穿刺有手动活检和自动活检（细胞学和组织学检查），抽吸液检查（常规化验、生物化学和细菌检查），它们有助于对许多疾病作出进一步的诊断和鉴别诊断。借助于超声导向穿刺，还可对囊肿、脓肿等进行抽吸和置管引流，注药造影或注药治疗，进行经皮肝胆管造影(PTC)和置管引流(PTCD)等。本文重点介绍肝、胆、胰疾病的超声诊断。
消化系统疾病超声检查的适应症 主要用于下述器官的检查。
肝脏 主要用于肝囊肿（单纯性囊肿、多囊肝、包虫囊肿）、脓肿、肿瘤、损伤（肝实质血肿、肝包膜下血肿）、肝硬变和门脉高压、脂肪肝、瘀血肝。
胆道系统 用于急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆道蛔虫病、胆囊肿瘤、胆囊息肉样病变、胆管肿瘤、胆道出血、先天性胆管扩张症、阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。
胰腺 用于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤、胰腺外伤血肿的诊断。
胃肠及其他 用于胃肠穿孔、胃肠肿瘤、肠梗阻、肠套叠、阑尾炎、腹腔脓肿、膈下脓肿、阑尾周围脓肿等。
肝脏疾病的超声检查 超声在显示肝内占位性病变如囊肿、肿瘤、脓肿、血肿等方面效果很好，因为它们具有明显的声阻差（声阻＝组织密度×声速）和界面改变（图 1）。超声显示肝实质弥漫性病变（如肝炎）则不够敏感，仅少数疾病如肝硬变、脂肪肝、瘀血肝等有某些特殊的有助于诊断的超声征象。在声像图上，正常肝脏包膜整齐光滑，呈细线样回声。膈面常似弧形，肝边缘锐利。肝实质内为均匀弥漫的点状回声，中等强度。肝内血管（指肝静脉、门脉在肝内的分支）管壁回声清晰，分布自然。
肝囊肿 肝内出现圆形或椭圆形孤立的无回声区，囊壁清晰、光滑，后壁回声增强（透声性）。这些特征对诊断囊性肿物十分有用，而且可借此与肝内实性肿物如肝癌等鉴别。多囊肝以肝内许多大小不等的囊泡样结构为特征，肝体积往往增大，表面不规则。包虫囊肿可呈单房性和多房性囊性病变（后者有多数分隔或呈蜂窝状结构，代表子囊）。包虫囊肿壁通常较厚，细看可分内外两层。变性的包虫囊肿常表现为囊壁内层塌陷、囊液混浊、“分隔变厚”、内部结构模糊不清，囊壁可有钙化强回声和声影。
肝脓肿 表现与肝囊肿不完全一致：①肝内出现无回声或弱回声病变；②病变的边缘常不整齐或比较模糊；③后壁回声可有不同程度的增强。此外，可能伴随膈肌运动受限和右侧胸腔积液征象。超声检查能显示脓肿的数目、大小及其位置。超声引导脓肿穿刺既准确又安全，还有助于脓肿的病因诊断、脓腔灌洗和置管引流。
肝外伤性血肿 有两类不同的表现：①肝实质内血肿，在肝内出现边界不十分规则的无回声区或低水平回声区，充满新鲜血块的血肿回声较强，病变周围肝实质回声紊乱。②包膜下血肿，呈梭形低水平或无回声区，位于肝脏表面，尤多见于膈面。值得注意的是超声能够显示肝破裂引起的肝周围血肿和腹腔游离积液（血液和胆汁）。破裂处的肝脏包膜回声不规则，但肝脏裂口的大小及深度难以完全确定，也可能出现假阴性。所以，肝外伤的间接征象对于提示诊断有重要意义。
肝肿瘤 有原发性(良性、恶性)和转移性两类，它们的病理组织学类型多种多样，不同病期及病理过程的相应超声表现亦各异。肝肿瘤结节有多种声像图表现(图2)。超声诊断肝肿瘤主要依据为：①肝内出现结节状或团块状局部回声异常（增强、减弱或回声紊乱），其边缘清晰或模糊、不规则，无增强的囊壁回声，肿物后方回声常减弱（声衰减）。②肿瘤的边缘征象，如无回声晕和边缘血管征（位于肿瘤表面的血管断面）。在恶性肿瘤，其周围血管压迫、浸润和绕行等间接征象显著。③肝脏体积增大，形态失常，肝边缘变钝，出现局部隆起如驼峰征等。④弥漫浸润型肝肿瘤除表现显著肝大、形态失常外，同时伴有肝实质回声紊乱如虫蚀样、深部组织回声减弱（声衰减）、肝内血管回声减少和分布紊乱等。
原发性肝细胞癌可有肿块型(包括巨块型)、结节型、弥漫型等多种超声表现（图 3）。其中以肿块型(>5cm)内部回声增强者居多数，这是因为患者就诊时大多已届中晚期。超声检查普遍应用后，早期小肝癌的病例报告增多，它们的超声表现多为弱回声型结节，但也可以呈等回声型、回声增强型和靶型，少数有包膜回声。典型的转移性肝癌的声像图为肝内多数大小相近的、孤立散在的结节，境界比较清楚。来自结肠粘液性腺癌的转移性病变，常以回声显著增强为特征。然而，单纯根据超声表现区分原发性和转移性肝肿瘤有困难者，仍然占30～40％。超声引导下穿刺组织学或细胞学检查有助于鉴别。
由于彩色多普勒超声显像技术的发展，肝癌声像图上可同时显示出肿瘤所致多种血管(血流)异常变化，从而提高了肝癌超声诊断水平。但是，确定诊断仍需依靠上述组织学、细胞学检查。
肝血管瘤 属良性肿瘤，无恶性变倾向。在常规肝脏超声检查和健康人超声普查中常能遇到，应与恶性肿瘤区别。血管瘤的瘤体可以很小，呈回声增强的结节;也可以很大，呈巨块状。体积愈大，瘤体内部回声愈趋减少而且强弱不均，常伴多个不规则的无回声区，个别肿瘤似囊性肿物。血管瘤的边缘一般较清晰，回声较强，多数有可压缩性。本病与肝脏恶性肿瘤在声像图上有许多差别，但确诊仍有赖于选择性肝动脉造影或其他无创性影像检查如CT、放射性核素血池扫描等，彩色多普勒超声也有助于鉴别诊断。
肝硬变早期 声像图改变不太明显，晚期可能出现体积缩小，包膜似细波纹状不规则，实质回声普遍性紊乱，肝静脉变细。血吸虫病性肝损害的特征表现为：肝实质内呈网眼状回声异常(粗网眼和细网眼两型)，点状、紊条状回声增多。此外，超声检查还能发现一系列门脉高压征象如脾肿大、脾静脉和门静脉增宽、门脉侧枝循环（开放脐静脉、胃冠状静脉曲张、胃左静脉扩张）和腹水征等。
脂肪肝 肝体积普遍性增大，包膜光滑，肝内出现弥漫性细点状回声，其强度随肝脏厚度递减（声衰减），肝内血管壁回声减弱。脂肪肝病变不一定呈均匀弥漫性分布，脂肪浸润部位回声增强。本病应与肝肿瘤鉴别。脂肪肝无占位病变的声像图特点如继发性血管改变。确诊有赖于超声引导下肝脏活组织检查，CT（可见病变部位呈低密度区）也有助于诊断。
胆道系统疾病 空腹情况下胆囊纵断图呈梨形或长茄形，囊壁薄而光滑，囊腔内为无回声区，后壁回声增强。超声还能够显示肝外胆管，包括肝门附近的左、右肝管，肝总管和胆总管，并可分别进行管径测量（图4）。超声脂餐试验有助于判断胆囊收缩功能和决定有无胆道阻塞。
胆石症 囊腔出现单个或多个点状或团块状强回声，其后伴有声影，可随体位变动而移位。根据这三项标准，能够准确地诊断胆囊结石。超声可以发现小至2～3mm的结石，准确率高达96％以上，它优于X射线胆囊造影。超声对于肝内外胆管内结石的诊断也有不同程度的帮助，它们往往伴有胆管扩张表现。由于肠气影响，胆总管下段结石较难发现，故阳性率较低（约50～80％）。饮水后或脂餐后复查，可以提高阳性率。
急性胆囊炎 胆囊表现肿胀，径线异常增加（长径>8.5cm，前后径>3.5cm）。胆囊壁可以增厚并出现双边现象，双边中间的弱回声代表炎性水肿。胆囊探区局部压痛，亦称超声墨菲氏征。胆囊腔内可以是无回声区，也可因炎性渗出呈现弥漫性弱回声或右胆囊低位部分有沉淀样分层的不规则回声。胆囊周围的局限性无回声区，代表局部积液或积脓，还应警惕胆囊穿孔的可能性。
慢性胆囊炎 伴有囊壁增厚时，超声检查有相应的表现（厚度>3mm）。超声还能发现囊腔缩小和囊腔内结石（单个、多个或充满结石）征象。超声脂餐试验（脂餐前后进行超声测量并比较其径线或纵断面积改变）常显示收缩功能减退。
胆囊肿瘤 以腺癌最多见。其超声表现有实块型、厚壁型、蕈块型、阻塞型等多种类型。早期胆囊癌可呈单发性息肉样或小隆起病变，这些征象可能被伴有厚壁和结石的慢性胆囊炎征象所掩盖（隐匿型癌），故值得警惕。
胆囊息肉样病变 位于胆囊壁上的结节状或小隆起病变，由多种病因（非肿瘤和肿瘤）引起，超声表现也多种多样。多发性细颗粒状（直径仅数毫米）小结节为局限性胆固醇沉着症的特点，常与慢性胆囊炎合并存在。单发性息肉样病变，除炎性息肉、腺肌瘤样增生、突入胆囊的小淋巴结外，尚有新生物（腺瘤、早期腺癌）的可能性。
胆道蛔虫病 典型超声表现为轻度胆管扩张，并有“内管征”（亦称空心面征，代表蛔虫虫体）。实时超声能显示蛔虫及其数目，判断其死活，准确的超声定位有助于确定治疗方法。超声检查还可协助诊断蛔虫引起的合并症如胆道梗阻（由蛔虫残体、胆泥、结石引起）、肝脓肿等。
超声诊断对阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断有广泛应用价值，准确率达95％以上。超声对确定阻塞性黄疸的梗阻水平和提示梗阻的病因，亦有不同程度的帮助。超声还用于某些先天性胆道畸形如先天性胆管扩张症（先天性胆总管囊肿和先天性肝内胆管扩张）、双胆囊等诊断。
胰腺疾病 超声检查的适应范围包括胰腺炎、胰腺囊肿、肿瘤和外伤等（图 5）。检查需在空腹条件下进行，通常在上腹部作横断扫描（可稍倾斜与胰腺长轴一致）和纵断扫描。胰腺长轴断面表现为一略弯曲的条带状结构，位于脊柱前大血管的腹侧、肝和胃的深方。正常胰腺边缘清晰，可分辨其头体尾各部，其内部回声在成人较肝实质稍强或相似（儿童胰腺回声较弱，老年人则增强）。
胰腺炎 急性水肿性胰腺炎表现为胰腺普遍性增大，呈腊肠样，内部回声减弱，并可伴有邻近血管受压。出血性胰腺炎时胰腺肿胀表现更为突出，内部回声不均甚至出现小片无回声区。超声能发现胰腺周围、邻近血管周围、网膜囊和腹腔的渗出和积液。超声检查对血清或尿淀粉酶未见增高而临床表现又不典型的胰腺炎诊断价值较高。慢性胰腺炎超声诊断的敏感性较差。只当出现胰腺实质萎缩变薄、其表面不规则、内部有强回声或伴有声影以及胰管不规则性扩张、胰管结石等典型征象时，方能作出比较肯定的诊断。
胰腺囊肿 胰腺的真性囊肿比较少见，超声诊断无困难。假性囊肿或脓肿多位于胰腺附近，呈无回声性或弱回声性肿物，其中可有不规则的沉渣样回声，包膜可以不太光滑，但边界清楚，超声引导下穿刺准确、可靠，有助于抽液引流，常规实验室检验和酶学、细菌学检查，对本病诊断和处理极有帮助。
胰腺肿瘤 胰腺癌多数呈局限性胰腺肿大，边缘不规则，常有伪足状突起；肿物内部回声一般较弱而不均匀，常引起邻近血管或其他结构压迫性移位。胰头癌还常伴有胰管扩张或胰管－胆总管双管扩张。超声检查可以发现胰腺癌的肝内转移和主动脉旁淋巴结转移、腹水等晚期征象。胰腺的良性肿瘤如胰岛 B细胞瘤多呈限局性的圆形肿块，境界清楚，边缘整齐，内部回声较弱而均匀，与胰腺恶性肿瘤有所区别。胰腺肿瘤超声检查易受胃肠气体和腹壁肥厚因素影响，采取坐位、饮水同时变更体位、用适当聚焦的凸阵或扇扫式超声可能使图像清晰度得到改善。少数检查仍有困难者，有赖于逆行胰胆管造影和X射线、CT等其他检查。
参考书目
周永昌等:《超声医学》，科学文献出版社，北京，1989。
张武等:临床超声诊断专辑，见《北京医学》9(增刊1)：1～252，1987。