甲状腺炎(卷名：现代医学)
thyroiditis
以炎症为主要表现的甲状腺疾病，包括感染性和非感染性。不少见。本病命名比较混乱，分类方法也不够理想。临床上所说的急性、亚急性及慢性甲状腺炎，只表明疾病过程的长短，它们之间无内在联系，也不互相转变，每种具有不同的病因、临床特点、病理过程及固有的结局。
根据对甲状腺炎的认识，按发病多少依次分为：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、感染性甲状腺炎及其他原因引起的甲状腺炎。
最常见的是慢性淋巴细胞性及亚急性甲状腺炎。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称自身免疫性甲状腺炎。为良性疾病。1912年日本的桥本策首先描述此病，故又称桥本氏病。本病多发生于中年女性，好发年龄为40～50岁，甲状腺呈无痛性、弥漫肿大，质地硬，甲状腺功能正常或偏低，大多数病人的血中可查出抗甲状腺抗体。本病多数最终变为甲状腺功能低减。有人认为极少数可发展为甲状腺淋巴瘤。本病确切的发病数不清楚，粗略估计可能与格雷夫斯氏病近似。近年来病例有增多的趋势。儿童也发现不少病例。
病因及发病机理 病因不十分清楚，大量资料证明发病有明显的免疫学基础。最直接的证据是病人血中有抗甲状腺抗体存在。本病与机体的体液免疫、细胞免疫以及免疫复合物等均有关系。遗传因素与发病也有一定的关联，病人家族中临床及抗体调查，以及人白细胞抗原检测，均证实了这一点。
由于抑制性T淋巴细胞生成减少或是功能障碍，造成免疫监视功能缺陷，而使辅助T淋巴细胞的"禁忌株"得以生存，作用于甲状腺抗原及B淋巴细胞，产生自身抗体，抗体与甲状腺上相应抗原结合，形成免疫复合物，再与K淋巴细胞受体结合，杀伤甲状腺细胞而发病（见图）。
病理 甲状腺多数呈弥漫性肿大，大多数病人在显微镜下见整个腺体有广泛淋巴细胞侵润，形成淋巴样滤泡和生发中心。还可见到腺体内毛细血管扩张及纤维组织增生。早期从荧光检查可见滤泡胶质内有抗体。电镜超微结构观察，病的不同阶段所见不完全相同。
临床表现 病程较长，根据病情的轻重程度和实验室检查结果，可将本病分为代偿期的亚临床型、表现不明显的隐匿型及有明显症状和体征的表露型。临床表现典型的病人，甲状腺呈现弥漫性肿大、质地硬、不痛，甲状腺对周围组织的压迫及全身症状均不明显，甲状腺功能正常或偏低。有些病人咽部不适感明显，不少患者主要以甲状腺功能低减表现来就诊。有的病人无任何自觉不适，体格检查时也无明显异常发现。少数病人发病过程中可伴有甲状腺功能亢进，其确实的原因还不清楚。本病可以同时有眼部异常及限局性粘液水肿。
临床上有些不典型类型，除可伴有甲状腺功能亢进外，还可以有类似亚急性甲状腺炎的亚急性起病、甲状腺不对称肿大、伴有肿瘤等等。北京协和医院观察发现这些不典型表现，甚至可超过本病总数的一半以上。
一些病例同时伴有其他免疫疾病，如类风湿性关节炎、恶性贫血、重症肌无力、干燥综合征、慢性肝炎等。
引起甲状腺功能减低轻者，血中甲状腺激素可能正常，促甲状腺激素高于正常。本病早期甲状腺吸131碘率可以升高。抗甲状腺抗体测定对诊断有特殊意义，血中抗体升高可持续较久，甚至数年。很多慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人血中有较高浓度的抗甲状腺抗体，但抗体增高并不是本病所特有，也可见于格雷夫斯氏病或偶尔可见于其他甲状腺病人，而在正常人是很少见到的。这说明抗体测定含量明显增高对诊断很有价值。但是若含量不高或是阴性，并不能完全排除本病，必要时应做针吸或活体组织病理检查，进一步明确诊断。本病血沉常增快。
诊断及鉴别诊断 结合临床表现、实验检查，尤其是血中抗甲状腺抗体测定即可诊断。必要时需做甲状腺针吸或活体的病理学检查。本病伴有甲状腺功能亢进或减退时，应当与其他原因引起的甲亢或甲减相鉴别。患者甲状腺肿大、质地硬，病情发展快，局部淋巴结有可疑肿大或血中抗甲状腺抗体增高不明显者，应与甲状腺恶性肿瘤鉴别，必要时应手术处理。
治疗 若本病已引起明显的甲状腺功能低减，应长期用甲状腺激素制剂。甲状腺功能正常者，为了使已肿大的甲状腺缩小或防止其进一步增大，也可用甲状腺制剂治疗，少数病人用一般剂量不能使甲状腺缩小或继续长大者，可适当增加甲状腺激素制剂用量。
亚急性甲状腺炎 又称肉芽肿性甲状腺炎，是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病。本病不常见，但也不罕见。多在30～50岁发病，儿童少见，女性比男性发病率多3～6倍。本病预后良好。一些病人病情缓解后，数月之内还可再次或多次复发。大多数病人甲状腺功能可恢复正常。永久性甲状腺功能低减的发生率不及10％，极少数病例可发展为桥本氏病或毒性弥漫性甲状腺肿。
病因 病毒感染与发病有关，以前认为细菌感染为本病病因，但未能证实。多数病人患病前有上呼吸道感染或咽痛病史，有些病人由流行性腮腺炎病毒引起发病，因为在一些病人的血中，发现有较高浓度的流行性腮腺炎病毒抗体。另外，从被亚急性甲状腺炎侵及的甲状腺组织中，已经直接培养出流行性腮腺炎病毒。本病还可伴同其他病毒，如麻疹、流感病毒等。本病可能是对任何一种病毒变异型的甲状腺炎症反应。也有不少人认为本病可能与自身免疫反应相关。此外，本病易感性可能与人白细胞抗原分型有关。
病理 甲状腺呈中度肿大，病变可侵及腺体的部分或全部。显微镜下见有巨细胞形成，有肉芽肿改变，甲状腺滤泡上皮细胞破坏，坏死细胞脱落，滤泡破裂，滤泡腔内胶质外溢。电镜观察滤泡细胞基底膜增厚，一些上皮细胞呈柱状，有脂肪包涵体。
临床表现 典型的表现为甲状腺剧痛，通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边，很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散，常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛，也可有发热，病后3～4天内达到高峰，1周内消退。也有不少病人起病缓慢，超过1～2周，病情起伏波动持续3～6周，好转以后，在数月内可有多次复发。甲状腺可较正常时体积增大2～3倍或者更大，触摸时压痛明显。
病后1周内，约一半病人伴有甲状腺功能亢进的表现，包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等，这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的。在疾病消退过程中，少数病人可以出现肿胀、便秘、怕冷、嗜睡等甲状腺功能减低表现，但这些表现持续时间不长，最终甲状腺功能恢复正常。
实验室检查见白细胞轻度或中度升高，血沉明显增快。由于甲状腺滤泡细胞被破坏，滤泡内贮藏的甲状腺素(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)及甲状腺球蛋白排入血中，含量均增加；甲状腺滤泡细胞被破坏，功能丧失，吸131碘率降低；血中抗甲状腺抗体增加很少；促甲状腺激素降低。
诊断 根据患者起病前有上呼吸道感染或咽痛病史，病后甲状腺疼痛明显，伴有发热等表现，再结合血中T4及T3升高、甲状腺吸T3碘率降低、血沉增快等，一般诊断不难。病人伴有甲亢表现时需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺吸131碘率多升高。
治疗和预防 治疗主要针对甲状腺疼痛和一过性的甲亢表现。疼痛轻者，不需要任何药物，疼痛重的用一般止痛剂即可，甲亢表现通常采用非特异的药物，如心得安常可奏效。病情严重、全身症状明显时，可试用肾上腺皮质激素。甲状腺功能低减轻者无需处理，重者可用甲状腺制剂，但不宜长期用药。
增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染及咽炎对预防本病发生有重要意义。
无痛性甲状腺炎 又称寂静型甲状腺炎。是亚急性甲状腺炎和桥本氏病的一种中间型，兼有亚急性和桥本氏两种甲状腺炎的特点。10年来报道的病例数逐渐增加。本病容易发生在对自身免疫甲状腺病有遗传倾向的病人，有些病例在分娩以后发病。本病可以发生在任何年龄组，发病时甲状腺不痛，也可以伴发暂时性甲亢，临床过程和实验室检查与亚急性甲状腺炎难以区别。它与亚急性甲状腺炎及桥本氏病三者之间的异同点见表。
感染性甲状腺炎 少见。按病程长短可分为急性及慢性炎症，按疾病性质可分为化脓性与非化脓性炎症。病原包括病毒、细菌、真菌及原虫等，由结核、梅毒、布鲁斯氏杆菌病引起的均属此类。
其他甲状腺炎 很少见。如甲状腺部位的放射照射、创伤以及淀粉样变侵及甲状腺等，也可引起甲状腺炎。原因未明的侵袭性纤维性甲状腺炎也很少见。
参考书目
C.R.，Kannan，Essential Endocrinology，Plenum Med.Book Co.，New York，1986.