| 词条 | 肾移植 |
| 释义 | shenyizhi 肾移植(卷名：现代医学) transplantation of kidney 将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段。肾移植因其供肾来源不同分为自体肾移植、同种肾移植和异种肾移植。习惯把同种肾移植简称为肾移植。其他两种肾移置则冠以“自体”或“异种”肾移植以资区别。 由于慢性肾功能衰竭的发病率高，需肾移植以挽救其生命的病例多；而肾移植手术又较其他器官移植的技术易于掌握；尿毒症病人的免疫功能低下，也有助于移植肾的存活；加之一个肾即可维持正常生命，因此为正常人献出一个肾，为亲人做移植肾挽救病人提供了可能。现时血透析技术已成熟，为肾移植术前准备及术后处理创造了条件。在人体各种器官移植中，肾移植在实践例数和临床效果上均居首位。随着免疫抑制剂的不断改善，肾移植的存活率已由50％提高至70～80％，甚至更高。 肾移植的实验研究始于20世纪初，前40年主要积累肾移植操作技术的经验，特别是血管吻合方法。继之注意到影响移植器官长期存活的免疫学问题，并进行了大量研究工作。1954年在同卵孪生者间肾移植成功，开始了临床应用阶段，后发展至异卵孪生、同胞兄弟、父母子女以至无关人间的肾移植成功。 中国肾移植的临床应用始于1960年，当时做了两例尸体肾移植，出尿数日。1972年一例亲属肾移植生存一年。1976年后北京、上海及武汉等地相继开展肾移植工作，至1990年已积累5918例（6252例次）经验，全国已有 120余座医院进行肾脏移植术，生存超过5年者438例，超过10年者59例。 肾移植的免疫学问题 同种肾移植失败的基本原因是受者对移植肾产生的免疫反应，使移植肾被排斥和破坏。此种免疫反应是由移植肾的抗原和受者的免疫活性细胞参与发生。抗原有个体特异性而无组织或器官特异性，除同卵孪生者外，几乎无两个人是完全相同的。因此，同种肾移植后，若不采取免疫抑制措施，除同卵挛生者外，发生免疫反应几乎不可避免，只是轻重和时间早晚的不同。 移植免疫反应可分三种：①超急排异反应，是移植后即刻发生的一种严重排异反应，由受者体内预先形成的对供肾的抗体与移植肾抗原结合，激活补体系统，破坏内皮细胞，使血小板聚集，纤维素沉着，小血管栓塞引起移植肾坏死，主要属体液免疫反应。临床表现为突然无尿、高烧及移植肾淤血肿胀，一旦发生尚无法治疗，需切除移植肾。术前行直接交叉配合试验多数可预防。②急性排异反应，发生于移植后6个月内，为最常见的免疫反应，主要为细胞免疫，组织学检查可见淋巴细胞等单核细胞浸润及间质水肿。临床表现为肾功能减退，若及时加量给予免疫抑制剂多数可逆转，淋巴细胞浸润迅速消散水肿消失，肾功能恢复正常。应用环孢霉素A后可明显降低其发生率。③慢性排异反应，病变进行缓慢，可发生于术后数月至数年，系体液及细胞免疫反应，致肾小球基底膜增厚，小动脉内膜增生、梗阻，肾小球萎缩，间质纤维化。临床表现为肾功能逐渐减退，高血压及蛋白尿，极似肾炎复发，目前尚无有效的治疗方法。 解决肾移植长期存活的途径 主要解决免疫反应，其途径有： 选择合理的供肾 从免疫角度选择供肾需进行下述检查：①淋巴细胞毒试验（直接交叉配合试验），检测受者体内是否有预存抗移植肾抗原的抗体，阳性时不用，②红细胞ABO血型系统，按输血要求进行选择；③白细胞抗原(HLA)配合情况，人体第 6对染色体短臂上有HLA区，包括已括已知的A、B、C、D及DR等基因位点。若以每个位点2个抗原计，从已知的近百个抗原做排列组合，则会出现多达百万个表现型，因此在无关人之间找到完全配合的几乎不可能。近年来研究结果表明，DR抗原与肾移植存活有较密切关系。近亲间由于遗传规律，HLA抗原相同的机率比无关人明显高，术前应认真配合以选择合适供肾，而在无关人间只能做到相对配合以提高肾移植的存活率。因此，经过上述诸试验可基本预防超急排异反应的发生，选择相对合适的供肾，不能完全解决组织相容性问题。 抑制免疫反应 既然在无关人间难于选择到组织相容性完全一致的供者，就需采取抑制免疫的措施以延长移植肾的存活期。其措施包括；①免疫抑制剂，常用者为强的松和硫唑嘌呤，有时辅以环磷酰胺，尸体肾移植肾后，其一年存活率为50％左右，亲属肾移植则为70～80％，或更高。近年来应用环孢霉素A后，不但减少了上述药物的用量及副作用，使人/肾年生存率有了较大的提高，达97.3/78.8％。免疫抑制剂也包括一些生物制品如抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，最近又制成特异性较好的单克隆抗体OKT3，使排异反应的治疗得到进一步提高。②手术消除淋巴细胞，包括胸腺切除、脾切除和胸导管引流术等，已不作为常规方法应用，只有移植前白细胞过低时行脾切除，少数做胸导管引流，淋巴液经过滤去除淋巴细胞后再输入人体。③放射治疗：有全身照射（包括体外循环血照射）已基本弃用，移植肾局部照射尚用来治疗排异反应。 上述措施确可使移植肾存活期延长，但它是非特异性的，用后全身免疫力下降，易于发生各种感染（细菌、病毒和原虫），肿瘤发病率也明显较正常人群高。加之各种药物的副作用，如白细胞减少、肝功能损害、库兴氏征、糖尿病及应激性溃肠也可出现，为此仍应探索一套合理的用药方案。 特异性免疫抑制 专门针对移植肾产生作用，不影响全身免疫力。包括免疫耐受和免疫增加，目前尚属实验阶段，距临床应用尚需做大量工作。 影响肾移植效果的其他因素 肾移植效果尚与以下因素有关：①输血可提高移植存活率，机理尚不清楚，但效果是肯定的。②血透析:可改善病情易于耐受手术，同时有资料说明透析时间长的移植效果好。③供肾质量：正常肾脏热缺血时间超过半小时，移植后较难恢复功能，热缺血时限越短越好。④手术技术:移植肾置于髂窝，肾动脉与骼内动脉端对端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与膀胱吻合，技术上比较简易，但病人体弱，凝血机制稍差，手术应认真、细致，才能避免合并症（如出血、感染、淋巴囊肿、尿瘘等），提高肾移植效果。⑤再移植：除移植后近期内由于排异反应失败者外，一般认为再次移植的效果与首次移植相似。甚至由于首次移植后长期用免疫抑制剂，故再次移植应更好一些。 排异反应的诊断与治疗 是肾移植成功的关键问题之一，而急性排异反应的及时诊断与治疗尤为重要。诊断虽有不同方法，但仍以临床症状（发烧、局部胀痛、血压高及全身不适等）和肾功能减退（尿量少、尿素氮及肌酐值升高等）为主。近年单克隆抗体作为诊断方法取得进展，必要时辅以穿刺活检可确诊。治疗以加大肾上腺皮质类固醇用量的冲击或OKT3治疗为主，也可辅以放射治疗，多数可得到控制。 随着经验的不断积累，肾移植术后的合并症日益减少。病人一年生存率达到95～98％，一年肾移植存活率提高至80％以上。 |
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