乳腺癌(卷名：现代医学)
cancer of breast
女性乳腺最常见的恶性肿瘤，亦是女性最常见的恶性肿瘤之一。病因未明。主要表现为乳房内肿块，往往具有质地较硬、边界不清、表面可能不光滑的特点。偶见男性乳腺癌，其预后较女性者差。20世纪以来乳腺癌的发病率在世界各地均有上升的趋势。在欧洲、北美占女性恶性肿瘤发病的第一、二位。中国于1990年代初有乳腺癌患者20万，每年新发病例约5万。
病因 尚无定论，可能有以下一些因素：①内分泌因素，初潮年龄提早，绝经年龄后延，30岁以后初产，不生育等均可使发病率提高。45～49岁及60～64岁为好发年龄，这也说明发病与性激素水平变化有关。乳腺癌的男女发病率为1:100，说明内分泌尤其是女性激素对乳腺癌的关系密切。②遗传因素，凡母亲或姐妹得乳腺癌者，其本人发病的可能性比对照人群增高2～3倍，并往往具有发病年龄提早，易得双侧性乳腺癌的特点。③营养因素，高脂肪、高动物蛋白饮食为主，肥胖及经济生活水平较高阶层的妇女，乳腺癌发病率均比对照人群高。④环境因素，乳腺癌低发国家人民移居高发国家后，其第二代的乳腺癌发病率即与居住国的发病率一致。较有明显关系的环境因素是电离辐射。据调查原子弹爆炸区的妇女，肺结核治疗过程中多次胸透及因产后乳腺炎接受放射治疗后的妇女，乳腺癌发病率均高于对照人群。
病理 乳腺癌主要发生于乳管上皮，仅5％来自腺泡。根据肿瘤组织的分化程度分为分化低的和分化高的两大类。分化低的乳腺癌包括硬癌、髓样癌、弥漫型癌和胶样癌，其恶性程度较高。分化高的乳腺癌包括腺癌、导管癌、乳头状癌和湿疹样癌，其恶性程度较低。
临床表现 乳腺癌最常发生在乳房的外上象限 (45～50％)，其次是乳头、乳晕区(15～20％)和内上象限(12～15％)。最早的表现是乳房内出现无痛、单发的小肿块，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织界限不清，在乳房内不易推动。晚期癌块表面皮肤凹陷，乳头被牵向癌块方向，有时可有皮肤溃疡，腋窝或锁骨下淋巴结肿大、变硬。
转移途径 乳腺癌的扩散方式有：①直接蔓延，癌细胞可在乳腺内扩展，侵犯皮下悬韧带，使韧带缩短，牵扯皮肤，使皮肤表面出现凹陷（酒窝征），或侵犯乳晕下的大乳管，牵缩乳头，造成乳头内陷，癌细胞也可堵塞皮下淋巴管，造成皮肤水肿（橘皮样改变）。侵入皮内淋巴管，可在皮肤表面形成多数小结节（卫星结节）。肿瘤亦可破溃形成溃疡，或侵犯胸大肌、肋间肌及肋骨，使肿瘤与胸壁固定。②淋巴转移，可向外侧侵入同侧腋淋巴结（发生率60～70％），然后进入锁骨下及锁骨上淋巴结。向内侧可侵入胸骨旁的内乳淋巴结，再达锁骨上淋巴结。肿瘤位于乳房内侧部或中央区并有腋淋巴结转移时，内乳淋巴结转移的发生率可达40～50％。③血行转移，以肺转移最常见，亦可转移骨、胸膜、肝、脑、卵巢。
诊断 主要根据体检、乳腺X射线摄影、针吸细胞学检查和组织学检查。望诊疑有橘皮征时，可用放大镜观察。触诊时可用食指、中指、无名指三个手指平放于乳房表面，自乳晕向外逆时针方向或顺时针方向顺序扪按各个象限，尤应注意外上象限(见图)。体检或X射线检查有可疑发现时，应及时进行细胞学或组织学检查。乳腺癌 X射线摄像的主要表现为肿块阴影，特征为密度不均匀，边界不清楚，外形不规则或向周围呈毛刺状突出。 X射线检查对乳腺癌诊断的正确性可达80％左右。针吸细胞学检查是用细针抽吸癌细胞进行检查，具有损伤小，正确性高的优点，其诊断符合率可达90％左右，针吸细胞学检查阴性时，均需在手术前作活体组织检查确诊。通常约20～30％的乳腺癌临床诊断误诊为良性病变，说明活体组织检查的重要性。从前虽用过红外线照片及液晶检查，今已不用使用冷光的透照检查亦有助于诊断，尤其具有无损伤性的优点。晚期乳腺癌易于诊断，早期乳腺癌应与纤维囊性乳房病、乳房结核、外伤性脂肪坏死、浆细胞性乳腺炎等鉴别。
临床分期 根据1978年 TNM国际分期标准作如下规定。T:原发肿瘤；T0：乳房内无可扪及的肿瘤；T1：肿瘤最大直径≤2cm;T2：肿瘤最大直径>2～5cm;T3：肿瘤最大直径>5cm，或肿瘤为多发性；T1a，T2a，T3a表示肿瘤与胸大肌无粘连；T1b，T2b，T3b表示肿瘤与胸大肌粘连;T4：肿瘤不论大小但侵犯皮肤或胸壁（肋间肌、肋骨、前锯肌）；T4a表示侵犯胸壁；T4b表示侵犯皮肤（水肿、橘皮样改变、溃疡或卫星结节）；T4c表示皮肤及胸壁均有侵犯；T4d表示炎性乳腺癌。N指区域淋巴结；N0:未触及同侧腋淋巴结；N1:触及同侧腋淋巴结;N1a估计腋淋巴结无转移；N1b估计腋淋巴结有转移；N2：同侧腋淋巴结有粘连或固定；N3：同侧锁骨上或锁骨下淋巴结肿大，或上肢水肿。M指远处转移;M0：无远处转移；M1：有远处转移。根据TNM情况可以将乳腺癌组合成ⅠⅡⅢⅣ4期（见表）。
治疗及预后 Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者以手术治疗为主。手术范围是将患侧全部乳腺及其皮肤，周围皮下脂肪，胸大、小肌及腋下脂肪，淋巴组织作整块切除（根治术）。若肿瘤未侵及胸大肌时亦可保留胸大肌（改良根治术）。肿瘤位于乳房内侧或中央区或有腋淋巴结转移时，常需术后进行放射治疗。已有腋淋巴结转移，尤其是绝经前的患者，多需要进行术后化学治疗以减少延期复发。对于晚期（部分Ⅲ期及Ⅳ期）或复发转移及不能手术的病例，可以进行放疗、化疗或内分泌治疗以取得姑息疗效。常用的化疗药有烷化剂、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶、长春新碱、阿霉素等，以联合用药的疗效较好。内分泌治疗近年来多以药物治疗代替内分泌器官的切除，常用的药物有三苯氧胺及氨基导眠能，适用于雌激素受体阳性的患者。
未治疗乳腺癌的自然生存期平均为36～40个月。手术治疗后的10年生存率为Ⅰ期70～80％，Ⅱ期40～50％，Ⅲ期20～30％。
预防 乳腺癌病因不明，故缺乏有效预防方法。因此二级预防(早期发现)尤为重要。90％以上的乳腺癌是由患者自己偶然发现，就诊时多数已有腋淋巴结转移，因此发现较晚。早期发现的目的是争取检出临床前阶段的乳腺癌。较有效的措施是进行普查，及训练群众进行定期乳房自查。普查手段主要包括临床体检及乳腺 X射线检查。定期乳房自查每月在月经完后一周左右进行，此时乳腺充血最少。检查顺序为：①望诊。面对镜子，取3种体位，即双臂下垂直立，双臂高举过头及双手叉腰，上身稍前倾，观察并比较双侧乳房外观。②触诊。取平卧位，一侧前臂枕于头后，手指平放扪按对侧乳房，作以乳头为中心的由外向中心的环形扪按。若发现乳房外形不对称，肤色改变，皮肤有凹陷、糜烂、乳头回缩、皮下扩张之静脉、触及肿块或压痛等情况，需赴医院检查。据报道乳房定期自查可以发现早期乳腺癌比对照人群为多，此法简易、有效、值得推广。
