意识障碍(卷名：现代医学)
disturbance of consciousness
人们对客观环境的认识和对自身的认识方面的障碍。在临床上常见，也是危重的症候。必须及时诊断及治疗。意识的概念，在哲学、心理学、神经病学和精神病学中均不相同。本文所讨论的意识是医学的概念，意识是精神活动的首要或先决条件，指人的清醒程度和对自身及环境的认识及理解的完整程度。意识的内容包括：思维、知觉、记忆、注意力、智能活动以及情绪。侵犯中枢神经系统的任何类型的病变，使清醒状态或意识内容受到损害，就产生意识障碍。意识有一定的清晰度、范围和内容。意识障碍可表现在这几个方面。意识障碍可见于各种器质性疾病（包括神经病）及精神疾患。广义的意识障碍包括环境意识障碍和自我意识障碍。自我意识障碍另有专条，本文仅讨论环境意识障碍。中枢神经系统局部功能丧失或广泛的慢性损害，可仅引起意识内容的缩小，两侧大脑广泛的急性病变或丘脑、中脑受损，可造成昏迷等清醒程度的障碍。
意识障碍的解剖基础 意识与中枢神经多个部位的活动有关(见图)。
①大脑皮质。大脑皮质处于中等水平的兴奋状态时，才能对外界或内脏的刺激产生适当的反应，保持适度的清醒状态。临床事实说明：优势半球，右利手的左侧半球与意识的关系更为密切。因左侧半球病变较右侧半球病变更易出现意识障碍。
②边缘系统。包括额叶下面及侧脑室周围的脑回以及半球深部的一些神经核（如杏仁核、丘脑前核、丘脑背内侧核等）。其功能与智能、记忆、情绪以及带有情绪色彩的行为有关，并可调节身体运动，自主神经和内分泌功能。因此边缘系统病变时意识内容受到损害。
③特异性上行投射系统，即经典的感觉传导通路的总称。包括传导深感觉的内侧丘系、传导听觉的外侧丘系、传导四肢躯干浅感觉的脊髓丘系、传导面部感觉的三叉丘系及传导视觉、内脏感觉的传导束。这些传导束在脑干中有特定的分布。传导外界的各种刺激、自身状态的信息以及视觉、听觉、嗅觉、味觉。这些感觉冲动均到达丘脑外侧核或膝状体核，并在此换神经元，再投射到相应大脑皮质。如躯体感觉传至顶叶中央后回，视觉至枕叶皮质，听觉至颞叶皮质。这些感觉冲动对维持觉醒状态起一定作用。动物的特异性上行投射系统被切断，便不能保持清醒状态。但单个传导束对意识水平的影响不大。
④非特异性上行投射系统，并不传导任何具体的感觉，但通过其传导的冲动可以维持大脑皮质的兴奋状态或抑制状态。这些冲动均起源于丘脑及脑干的网状结构。网状结构位于脑干深部，靠近中线，在显微镜下可见大小不等的神经元散布在复杂的纤维网中，故名。又包括两部分。上行网状激活系统起于桥脑上 2/3及中脑网状结构以及丘脑腹侧前核、内髓板核等。接受身体内外的各种传入冲动，并投射到大脑皮质，维持皮质兴奋状态，保持觉醒。破坏动物的中脑网状结构，保留特异性上行投射系统，将产生严重的意识障碍。此时任何刺激均不能将其唤醒。上行网状抑制系统，起于桥脑下部及延髓网状结构及尾状核。投射于皮质的冲动对大脑皮质有抑制作用。这种主动的抑制作用可以防止细胞过度兴奋。
意识障碍的生理基础 清醒状态的保持，必须依赖上述投射系统的正常传导功能。神经元间的传递亦有重要意义，这种传递为突触传递。两个神经元间没有直接的联系，而由神经元的细胞膜隔开。一个神经元的轴突与下一个神经元的接触部位叫突触。突触有两类，大部分为化学突触，少数为电突触，化学突触间的传递依靠称为递质的化学物质。中枢神经递质有两类：兴奋性递质如乙酰胆碱，儿茶酚胺等;抑制性递质如5-羟色胺、γ－氨基丁酸等。这两类递质的平衡为保证正常意识的基础。影响递质传递的因素，都造成神经元间的传导障碍，产生意识障碍。有两类情况。第一类以能量代谢障碍为主。神经冲动的传导需要能量。低血糖、脑循环障碍、中枢神经系统感染、各种内外因素中毒、以及维生素缺乏均有能量代谢障碍，因此可造成意识障碍。第二类以神经元的膜通透性障碍为主。膜的通透性是膜电位的基础，通透性障碍使膜电位异常，影响正常传导。水及电解质平衡紊乱、酸碱平衡失调、脑水肿、癫痫发作均引起膜通透性异常，降低膜的兴奋性及突触的传递功能，产生意识障碍。
维持意识清醒必须具备下列两个条件:第一，有充分的氧及代谢物质的供应；第二，中枢神经递质浓度正常。神经元膜的兴奋性受很多因素的影响：如通透性、膜内外离子浓度及维持此浓度所需要的能量供应。钾、钠离子能促进神经的兴奋和传导；钙及镁离子则起抑制作用。
意识障碍的分类 意识障碍有很多分类方法。可按意识的清晰度、范围及内容分类。
以意识清晰度降低为主的意识障碍 正常时意识清晰，呈觉醒状态。对痛、触、听、视等刺激或言语均能灵敏地作出应答。意识清晰度的降低又有不同的程度。
①嗜睡，意识清晰度稍降低，各种生理反应均迟钝。
②意识混浊，意识清晰度更低，呼叫推动以及痛刺激可以将其唤醒，醒后可进行一些简短的交谈或进行一些简单的动作，但刺激一停止旋即入睡。唤醒后意识可清醒，亦可以表现为精神错乱。刺激停止后又陷入半睡状态。表情呆板，反应迟钝。思维缓慢，注意、记忆、理解困难、吞咽、角膜、对光反射存在。并有舔唇、伸舌、吸吮等原始动作。
③昏睡，仅轻重的痛刺激才能唤醒。只能作一些不明确的回答或仅有防御性反应。外界刺激消失立即陷入昏睡，深反射亢进，有震颤及不自主运动。角膜、睫毛反射减弱，对光反射存在。
④晕厥，为一过性意识障碍。持续时间常在1分钟以内，亦可达2～3分钟。晕厥是多种病因所致的综合征。发作前1～2分钟可以有前驱症状：头昏、全身不适、视力模糊、面色苍白、冷汗、肢端冷厥无力。随后突然意识丧失，四肢肌张力低下，跌倒。极少数病人出现肢体痉挛、瞳孔散大、流涎或尿失禁。1～2分钟后清醒。清醒后可有一短时间意识模糊、恶心，有便意，甚至大小便失禁。常见的类型有：血管功能障碍性晕厥、心源性晕厥和脑源性晕厥。前者最常见，占60％。通过迷走神经反射使心输出量减少，使大脑广泛性缺血，导致一过性意识障碍。包括血管抑制性晕厥（又称单纯性晕厥，多见于体弱女性）、直立性晕厥（多见于长久站立、严重失水及丢失盐类、失血后或应用某些药物使血压降低时）、颈动脉窦过敏性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。心源性晕厥，因严重心功能不全，搏出量减少所致。见于亚当斯－斯托克斯二氏综合征、心肌缺血、心律失常等。脑源性晕厥。因颅内血管性病变造成大脑缺血所致，如一过性脑供血不全。其他如低血糖、缺氧、过度换气、严重贫血均可能是晕厥的原因。
⑤昏迷，意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，为病情危重的信号。70％由中枢神经系统病变（如脑出血、脑炎、脑脓肿、颅脑创伤、脑肿瘤）引起，亦见于其他全身性疾病，如严重急性感染、内分泌及代谢障碍、水和电解质平衡紊乱、心血管疾病、呼吸系统疾病、外源性中毒、中暑、高原病等。昏迷可按程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷及过度昏迷（即脑死亡）。又有几个特殊类型：醒状昏迷、无动性缄默症、闭锁综合征。
以意识内容改变为主的意识障碍 可见于传染病、中毒、精神疾患、癫痫等。
①精神错乱，对周围环境有轻度接触障碍，认识自身的能力减退。记忆、思维、理解和判断力均有不同程度的减退。言语不连贯并有错误。定向力（包括对人物、地点、时间的定向力）减退。意识恢复后对疾病中的情况完全不能记忆。见于病程持久的传染病、中毒及躯体疾病。
②谵妄状态，意识清晰度降低。除精神错乱的症状外，尚有明显的错觉、幻觉（以幻视为多见，且形象生动逼真）及妄想，并因此表现兴奋、恐惧、逃跑或攻击、冲动行为。言语可以增多，喃喃自语，但不连贯而且难以理解。对环境定向力丧失。症状于夜间加重。持续数小时到数日。意识恢复后，对病中经过可有部分记忆，见于伴有高热的感染、中毒、脑创伤、癫痫、老年性痴呆等。震颤性谵妄见于酒精中毒。
③梦样状态，意识清晰度降低，并有如在梦境般的体验。见于感染中毒性精神病及癫痫。
以意识范围改变为主的意识障碍 称为意识朦胧状态。此时意识清晰度降低，意识范围缩小或狭窄，患者能感知一定范围内的刺激，并对之作出相应的反应。但对该范围以外的事物有感知及判断的困难，且有定向障碍，意识朦胧状态的发生和终止均突然，持续数分钟至数日，意识恢复后常伴完全性遗忘。意识朦胧状态多见于癫痫性精神障碍、癔病、反应性精神病以及颅脑创伤、感染、中毒等。
逍遥自动症是一类特殊的意识朦胧状态，患者可完成无目的性、无意义，与处境不相适应的动作。常见的有下述两种类型。睡行症，又称梦游症，患者忽然从睡眠中起床走动，数分钟至十余分钟后又上床安睡。可见于癫痫、癔病、儿童神经症。神游症，多于白天或晨起后发作，患者无目的地外出漫游或到外地旅行，途中醒来不知身在何地。见于癫痫、癔病、反应性精神病、颅脑外伤伴发精神障碍。