牙髓炎(卷名：现代医学)
pulpitis
细菌及其毒素侵入牙髓引起的炎症。牙髓位于牙齿的中心，处于四壁坚硬的牙髓腔中。牙髓组织为疏松结缔组织，内含丰富的神经、血管，有供给牙齿硬组织营养、代谢和感觉的功能，通过成牙本质细胞（牙髓周围的一层密排的柱状细胞）的作用，可终生不断地形成牙本质。
牙髓炎分急性和慢性，急性者主要表现为牙齿自发性剧痛，是引起牙痛最常见的原因，也可继发根尖周炎，患者常因牙痛坐卧不安，十分痛苦。慢性者症状较轻。常见的感染途径是损伤深度接近或已达到牙髓的龋齿、深的楔状缺损、严重磨损、牙齿发育畸形（畸形舌侧沟、畸形中央尖）、牙隐裂等。此外，当牙周病患牙的牙周袋深达根尖或接近根尖时，袋内感染可通过根尖孔或侧枝根管达牙髓。治疗牙病时钻磨牙齿产生的热和机械刺激，补牙时未采取隔绝充填材料对牙髓刺激的防护措施，也可引起牙髓炎。
临床表现 牙髓发炎时，牙髓组织充血、瘀血、水肿，牙髓腔内压力增高，并可形成血栓。髓腔内增高的压力及血栓释放出来的组织胺类物质（5-羟基色胺、激肽等）作用于牙髓神经，引起自发性、阵发性牙痛，即不受任何刺激即自发地产生阵阵疼痛，夜间更甚（因平卧时，头部充血，牙髓腔内压力增加），患者常因疼痛不能入睡或因疼痛而醒。急性牙髓炎时，疼痛剧烈，发作频繁；慢性牙髓炎则疼痛缓和，少数病例无明显自发痛。温度刺激也可以激发或加重疼痛。一般来说，牙髓炎早期对冷刺激敏感，晚期对热刺激敏感。化脓性牙髓炎则遇热剧痛，遇冷痛缓解。疼痛的范围不是局限在患牙的部位，而是扩散到患牙同侧较广泛的区域，有时疼痛区域不包括患牙。牙髓炎疼痛的特点是患者自己不能定位，若牙髓炎未得到及时治疗，则可继发根尖周炎（牙齿根尖部周围组织的炎症）。根尖周炎有急、慢性两种，两者可互相转化。急性者表现局部充血、水肿，乃至形成急性根尖脓肿，脓液可穿破牙槽骨壁，聚积于牙槽骨膜下，形成骨膜下脓肿，并继续达到粘膜下，形成粘膜下脓肿，最后突破粘膜，排出脓液，此时症状缓解，炎症转为慢性。慢性者一般无明显症状，有时在咀嚼食物时感轻微疼痛，X射线检查可见局部有骨质吸收形成的透影区。一旦身体抵抗力降低，慢性又可转为急性。若反复急性发作，脓液突破的粘膜处可形成窦道的开口，这种开口也可出现在面部皮肤或鼻腔内。
诊断 根据疼痛的性质可确诊为牙髓炎，再进一步确定患牙。由于疼痛不局限在患牙，因此准确判断患牙十分重要。注意查清隐蔽的龋洞及一些不明显的牙齿硬组织病变，如牙隐裂、畸形中央尖折断后、严重磨损已近髓腔等情况。温度试验（用注射器装入冷水或热水注在牙面上，若发生剧痛，即可定位）可帮助确诊。将痛侧所有可疑牙齿的检查结果综合判断，才能得到正确的诊断。如果只凭症状，找到一个龋齿即下结论，往往会导致误诊，给患者造成不应有的伤害。
治疗 由于牙髓的血运要通过狭窄的根尖孔，且随年龄的增长，牙髓常发生不同程度的退行性变，一旦发炎，很难康复，所以，对牙髓炎的治疗大多采取除去牙髓的方法。只有在青少年时期，炎症尚处于早期阶段时，才考虑保存活髓。
对于牙髓炎继发的根尖周炎其治疗原则是除去病源刺激物，消除根管内的炎症、坏死组织和感染物质，一般采用根管治疗或牙髓塑化法治疗。
牙髓炎及其继发根尖周炎常用的治疗方法：
①盖髓术（护髓术）。适用于龋齿或楔状缺损累及牙本质深层者，或已引起牙髓的早期炎症者。除去病变组织后，在近髓处放置盖髓剂（图1），再用暂封剂暂封窝洞，观察1～2周后，若无症状即可进行永久充填。施行于未暴露牙髓者称为间接盖髓。最常用的盖髓剂是氢氧化钙糊剂，为碱性，pH值可达9～12，有消炎作用，能激活碱性磷酸酶，有利于修复性牙本质的形成。可用单一的氢氧化钙，也可加入碘仿或磺胺等有抗感染而对牙髓又无刺激作用的药物。对于急性、早期牙髓炎的病例，可先用含抗生素和激素的糊剂覆盖牙髓，再用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。这种糊剂使用简便，与窝洞密合，还有安抚作用，因此也可用作间接盖髓剂。
②活髓切断术。适用于年轻恒牙因龋齿引起的早期牙髓炎，或因外伤、冠折断露髓的、牙根尚未形成的前牙。在局部麻醉下除去龋坏组织，消毒窝洞，揭除髓室顶，用锐利挖匙切除冠髓，止血后置盖髓剂（氢氧化钙）于根髓断面（图2），暂封窝洞，观察1～2周后若无症状，则做永久充填。
③干髓术。在牙髓失活后除去冠部失活牙髓，用干髓剂固定根部牙髓。最后牙周膜组织长入根管，在根尖部形成牙骨质封闭根尖孔。本法适用于成人后牙早期牙髓炎。先在露髓孔处封失活剂，造成牙髓的药物性坏死，然后揭除髓室顶，切除冠髓，于根髓断面放干髓剂，用磷酸锌粘固粉垫底，充填银汞（图3）。常用失活剂有三氧化二砷和金属砷，也可用三聚甲醛，但作用较慢。近年来也有使用蟾酥制剂失活者，效果亦佳。干髓剂是以多聚甲醛为主体的制剂，其作用为缓慢释放出甲醛，使无菌坏死的根髓逐渐被固定、干化，成为无害物质存留在根管中。
④牙髓塑化治疗。适用于成人后牙牙髓炎、牙髓坏死及其继发的根尖周炎。在麻醉下开髓，除去大部分牙髓。牙髓已坏死者，则以2～5％氯亚明液清洗根管，不必扩大根管。将新配制的酚醛树脂液导入根管中，使其渗透到主根管、侧枝根管和牙本质小管中。以氧化锌丁香油糊剂封根管口，磷酸锌粘固粉垫底，银汞充填。酚醛树脂进入根管后，将根管中的感染、坏死物质包埋、固定，消除病原刺激物（图4）。
这种治疗是在20世纪50年代后期由中国北京医学院口腔内科提出的。30多年的临床观察表明，本法对牙髓病和根尖周病的治愈率高达95％以上，现已在全国范围内包括基层医院推广。其特点是疗效高、操作简便、疗程短、适应范围广。
⑤根管治疗。适用于患牙髓炎或根尖周炎的前牙和根尖孔尚未形成的年轻后牙。将牙髓全部拔除，扩大并消毒根管，最后用根管充填剂充填根管。常用的根管充填剂为氧化锌丁香油糊剂和牙胶。术中应防止对根尖周组织的刺激，器械或药物都不能超出根尖孔，还要防止局部感染。
急性牙髓炎在无条件进行彻底治疗时，应采用应急的止痛措施，即在局部麻醉下用挖匙除去龋坏组织，暴露牙髓，或用钻针钻入髓腔，然后在露髓孔处放止痛药（如樟脑酚、牙痛水等）。对于牙周病引起的逆行性牙髓炎，可在牙周袋内放止痛药，也可服用镇痛药或针刺合谷穴等。
⑥急性根尖周炎的治疗。应先消除急性炎症，再进行根管治疗或牙髓塑化治疗。首先要使炎症渗出得到引流。在根尖部尚未形成明显的脓肿时，在开髓后拔除牙髓，使根尖孔通畅，以便使根尖区的炎症渗出物能从根管引流。若根尖部已形成明显的脓肿（骨膜下脓肿和粘膜下脓肿），则可切开脓肿引流。局部热敷、药敷或超短波治疗，全身给以抗感染药物、镇痛药、维生素等都有助于消除急性炎症。早发现和治疗龋齿、楔状缺损等可预防本病。