皮肤(卷名：现代医学)
skin
覆盖在人体外表的一个重要器官。自外向里分为表皮、真皮和皮下组织三层，其中包括由表皮衍生而来的小汗腺、大汗腺、皮脂腺、毛发和甲等附属器，真皮中含有丰富的血管、淋巴管和神经末梢等。皮肤能敏锐地感受外界刺激，并具有屏障、吸收、调节体温、分泌和排泄功能，同时，它还积极参与机体的代谢和免疫反应。外界的多种因素可使皮肤发病，体内的生理和病理情况可通过皮肤反应出来，如昆虫叮咬时产生皮疹；情绪激动时脸红耳赤；肝胆有病时皮色黄染。此外，机体的功能也可因皮肤大面积损伤而受到伤害，如烧伤后遗留广泛的瘢痕，破坏了大量的小汗腺，使患者调节体温的能力受到严重影响而不能忍受夏季的酷热。
成人皮肤面积约 1.5～2m2；体重30kg以下儿童的体表面积是0.035m2/kg×体重 (Kg)+0.1m2，据认为，除小婴儿及新生儿外，按体表面积计算药量较为准确。皮肤厚薄随不同部位而异，不包括皮下脂肪，一般约厚2～3mm，眼睑处最薄（0.5mm左右），手掌、足底最厚(3～4mm)。
结构 分以下几方面：
表皮 主要由角朊细胞组成，还有黑素细胞、朗格汉斯氏细胞及梅克尔氏细胞，它们都是树枝状细胞。
①角朊细胞。来源于外胚叶，自外向内可分为角质层、颗粒层、棘层和基层。在掌跖部位的角质层、颗粒层之间尚有一透明层，加固了掌跖处的耐磨性。在电镜下可以见到上述各层细胞由桥粒结构连接。桥粒系由相邻细胞增厚的细胞膜及致密的细胞质构成。角质层细胞已无生命，最终向外脱落，这种新陈代谢过程使表皮厚度和功能处于稳定平衡状态。经实验观察，角朊细胞自在基层分裂形成至由角质层脱落，整个周期约需2月左右。
②黑色素细胞。发现最早、研究最深入的一种树枝状细胞。来源于神经嵴，位于基底细胞间，形态不一，胞浆含有大量黑色素，胞浆向外延伸呈树枝状突，每个突还可分枝并与邻近树枝状突互相吻合。每一黑色素细胞借助树枝状突可与30～40个角朊细胞接触，形成所谓表皮黑色素单元。黑色素原体开始在戈尔吉氏体内生成，后其中生成黑色素，称为黑色素小体，黑色素小体通过树状突运送到角朊细胞或毛发。黑色素细胞的数目随不同部位而异，面、颊、唇、乳晕、外生殖器等处密度较高。紫外线照射后黑色素细胞中黑色素小体数明显增多，故日晒后皮肤变黑。
③朗格汉斯氏细胞(LC)。来源于中胚叶，因亦有树枝状突起，曾被误认为黑色素细胞。苏木紫伊红(HE)染色不着色，三磷酸腺苷(ATP)酶染色阳性。电子显微镜下可见其胞浆内含有朗格汉斯氏颗粒，呈长短不一的杆状，一端膨大如球拍状。LC具有和巨噬细胞一致的表面标志和功能，因此又有表皮巨噬细胞之称，有免疫活性。
④梅克尔氏细胞。一种皮肤神经内分泌细胞，有桥粒与角朊细胞相连。数少，主要单个地分布于表皮基层中，偶见于真皮。与神经纤维紧密相关，构成梅克尔氏细胞轴突复合体。
基底膜位于表皮与真皮乳头之间，呈波浪形，不能用HE染色显出。希夫氏过碘酸(PAS)染色，为 0.5～1μm宽的红染带，示含有中性粘多糖。
真皮 来源于中胚叶，由胶原纤维、弹力纤维、网状纤维和基质、细胞等组成。可分为两层：乳头层及网状层。靠近于表皮下部的称乳头层，较薄，由与表皮突互相交错的乳头组成，乳头中有毛细血管、淋巴管盲端和感觉神经末梢。网状层位于乳头层下部，由后者渐移行而成，两者之间无明显分界，除含有较大的血管、淋巴管及神经外，尚包含肌肉和毛发、皮脂腺、汗腺等附属器。
①胶原纤维。较粗，直径 2～15μm，是皮肤组织的重要组成部分，约占真皮结缔组织的95％。
②弹力纤维。较粗，直径 1～3μm，弹性较强，需用特殊染料如地衣红染色才能显示。在真皮乳头中弹力纤维较细几乎以垂直方向走向基底膜，在网状层呈波形，较粗，缠绕在胶原束周围，使胶原束受牵拉后易于恢复原状，也环绕于汗腺、皮脂腺、毛囊和神经末梢周围。
③网状纤维。更细，直径为0.2～1μm，可能是较幼稚的胶原纤维，具嗜银性，可被硝酸银溶液染黑，常见于毛束、皮脂腺、小汗腺、神经、血管和皮下脂肪细胞周围。
真皮内纤维的排列形式还产生了特有的皮背，使皮肤具走行一定的张力线纹，称朗格尔氏纹，手术时，沿皮纹切开则切口张开程度小，在指趾端表现为具有个体特异性的指（趾）纹，这不仅可用来鉴定个体，其构形还与疾病的发生有一定联系，皮纹研究已成为一门学科──皮纹学。
④真皮基质。主要成分为粘多糖，主要是葡氨聚糖。
⑤真皮内的三种细胞。纤维母细胞（产生胶原纤维及弹力纤维）、组织细胞和肥大细胞。
皮下组织 位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由大量脂肪细胞和粗大结缔组织纤维束组成，又名皮下脂肪层或脂膜，功能为防外伤、保温、储存养料。厚度因人而异，女性亦较男性厚。在同一个人身上，腹部、臀部、股部、乳房处较厚，眼睑、阴茎、阴囊、小阴唇处几乎不含脂肪。结缔组织纤维将成群的脂肪细胞分隔成许多脂肪小叶，结缔组织及其内含的小动脉、小静脉包绕脂肪小叶形成小叶间隙。
血管 皮肤的血管很丰富，可分为5丛，分别分布于皮下组织的下方、上方，真皮深部，乳头下和乳头内以营养皮肤组织及其附属器。皮肤血管的变化与一些皮疹有关。皮肤血管破裂、管壁病变等造成红细胞溢出时产生紫癜、瘀斑等损害。某些红斑（如猩红热、丹毒）可见真皮血管扩张。
淋巴管 皮肤的淋巴管起源于真皮乳头的毛细淋巴管盲端，由一层内皮细胞和少量网状纤维构成。毛细管后淋巴管在乳头下和真皮深部汇成浅和深淋巴管网，管腔较大的深淋巴管可有瓣膜，管壁还可有少量平滑肌细胞。淋巴管回流受阻或反复淋巴管炎可造成淋巴外溢，刺激组织纤维增生，引起慢性淋巴水肿或橡皮肿，见于慢性再发性丹毒、丝虫病、先天性淋巴水肿等。
肌肉 皮肤肌肉主要是平滑肌，面部有骨骼肌（表情肌），颈阔肌也是骨骼肌。平滑肌分布于汗腺周围及血管壁，主要的是立毛肌。立毛肌受交感神经支配，遇寒冷等物理刺激及情绪激动时，立毛肌收缩，使毛发竖立，局部皮肤隆起，成鸡皮疙瘩。立毛肌收缩又使皮脂排出。
神经 皮肤含有感觉、运动和植物神经。感觉神经形成特殊的神经末梢器，有三类：①变细的游离神经末梢，分布于皮肤浅层和毛囊周围，见于外生殖器、肛周、唇红缘等处，传递痛觉和痒觉。②顶端扩展的游离神经末梢，由单一末梢扩展为多个末梢分枝，如鲁菲尼氏小体，传递热觉。③有被囊的神经末梢，由同心排列的成层结缔组织构成囊形被膜，神经轴索延伸入小体后失去髓鞘，如迈斯纳氏小体(在真皮乳头内，传递触觉)、环层小体（在皮下组织，传递压觉）、克劳泽氏小体（传递冷觉）等。
此外，皮肤的肌肉如面部横纹肌受面神经支配，立毛肌受交感神经中的肾上腺素能纤维支配，后者还支配血管和汗腺的肌上皮细胞。交感神经的节后胆碱能纤维能使小汗腺细胞分泌。
皮肤附属器 包括汗腺、皮脂腺、毛发及甲等。
汗腺 分为小汗腺和大汗腺两种。①小汗腺。除唇红缘、小阴唇、龟头、包皮内侧和甲床外遍及全身，而以掌、跖、腋下部位为最多。小汗腺腺体位于真皮深层或真皮与皮下组织交界处。含有两种细胞，具有分泌功能，受交感神经的胆碱能性神经纤维支配。另有肌上皮细胞，收缩时可将汗液输送至皮表，受交感神经的肾上腺素能神经纤维的支配。导管开口处为汗孔。情绪可明显影响出汗活动，尤其是掌、跖、面、颈等处的出汗活动。②大汗腺。仅分布于某些部位，如腋窝、乳晕、外生殖器区和肛门，不直接开孔于皮面而直接开口于毛囊内。大汗腺也是一种管状腺，可分成分泌部分、真皮内导管和表皮内导管。若大汗腺的分泌物因含有色物质而带色则称色汗。若大汗腺分泌物含不饱和脂肪酸便产生特殊臭味，称臭汗，俗称狐臭。乳房的乳腺、眼睑的睫腺、外耳道的耵聍腺都是变形的大汗腺。
皮脂腺 除掌、跖外遍及全身，以头、面及躯干中部为多，通常开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夹角间区，立毛肌收缩时可促进皮脂的排出。有的皮脂腺与毛囊无关，单独开口于皮表，见于乳晕、小阴唇和包皮内面。皮脂腺系全浆分泌（接近导管的细胞崩裂，内容物进入导管排出）腺由无腔的腺体和导管组成。雄激素可促使皮脂腺增大，分泌增加，雌激素有抑制皮脂腺的功能。皮脂分泌过多则为皮脂溢出。皮脂堵塞毛囊口可引起痤疮。
毛发 由表皮细胞角化衍生而成，分长毛(头发、腋毛、阴毛等)、短毛（眉毛、睫毛、鼻毛等）和毳毛(除掌、跖、乳头及指、趾末节外，遍布全身，细软而短，无色素、无髓质)。毛发的皮内部分为毛根，末端膨大成球形，称毛球。露出皮面的毛发称毛干。毛发的剖面，由内向外分三层即髓质、皮质、毛小皮。毛囊为围绕毛发的管状囊样结构，由表皮向下凹陷，深入真皮而成。毛囊上1/3处有一狭窄部分称毛囊颈，为皮脂腺的开口处。在毛囊的基部突入毛球之内的真皮组织为毛乳头，除结缔组织外还含有血管、神经，与维持毛发的营养、生长有关。毛发的生长周期包括生长期、退行期和休止期，随不同毛发而异。以头发为例，生长期长达3～4年，退行期约2～3周，休止期约3个月。正常人每日脱发约100根，同时也有等量生长。头发每日约生长 0.27～0.4mm。内分泌能影响毛发的生长，如雄激素能促使须部、腋窝及阴部毛发生长。外界一些因子对不同期毛发的影响不同，如X射线照射、免疫抑制剂等易引起生长期毛发脱落，毛发癣菌易感染生长期头发。
甲 包括甲床、甲周和甲板。甲床是紧贴于甲板下的软组织，含有丰富的血管和神经末梢器如迈斯纳氏小体、环层小体等。甲周是甲游离缘以外的甲旁组织。甲板质硬，由扁平的上皮角质细胞紧密排列而成。甲板透明能透见下方甲床丰富的毛细血管，故甲呈粉红色，甲板后端有半月形白色的甲半月。甲根下及其稍前方为甲母质，此处少颗粒层，细胞不断繁殖，变成角板并向前推进。指甲每日约生长0.1mm，趾甲生长速度仅及指甲的1/3～1/4。
功能 皮肤有多方面的功能，除保护身体外，也是感觉、分泌、排泄、代谢、免疫器官。
保护作用 是皮肤的基本功能，角质层坚韧致密，抵御了机械性的刺激，和其表面形成的脂质膜一起防止了水分和化学物质的渗入，也能防止体内水分的过度蒸发。掌、跖部表皮的角质层和透明层一起增强了耐磨性。黑素细胞产生的黑素有光屏蔽作用，保护表皮中有免疫功能的LC不受紫外线损伤。缺乏黑色素细胞的人种易患皮肤癌。真皮的胶原纤维具有柔韧性，能抵抗外界的牵拉。皮下脂肪成为组织垫，可缓和外力的冲击并保护其中重要的血管和神经。汗液酸性，可以抑制一些细菌的生长。皮脂和汗液一起能防止皮肤干裂。青春期后皮脂尚能分泌一些不饱和脂肪酸，可抑制某些真菌的繁殖，使白癣至青春期后自愈。致病菌不能在皮肤上生存，但若皮肤受伤，或皮肤的酸度因用强碱性洗涤剂而降低，则细菌易于侵入人体，角质层经常脱落，也将附着在上面的病原体排除。皮肤含有丰富的神经末梢，能感受触、压、痛、温等多种感觉以避免机体受到机械、物理和化学性损伤。如麻风病人因浅表神经受损，感觉迟钝或丧失，易被烫伤、创伤。因此皮肤的感觉作用也具有重要的保护功能。
吸收作用 皮肤能通过角质层的细胞膜和毛囊吸收一些物质。当皮肤含水量增多时对外界物质的吸收量增加，因此外敷水溶液时其中的药物吸收增多。动物脂肪（羊毛脂、豚脂、鱼肝油）易通过毛囊皮脂腺吸收，其次是植物油、矿物油（如凡士林）较难吸收。有炎症和损伤的皮肤吸收量明显增加。
调节体温作用 皮肤对机体维持恒温起着积极作用。外界温度高时，皮肤血管扩张，循环血流量增加，速度加快，皮肤发红，热量通过辐射而散发，外界温度低时则反之。汗液蒸发时，每毫升可带走约500卡热量，因此，活动后和炎热季节，小汗腺活动明显增加，出汗显著以助散热。此外，皮肤又能通过传导、对流散热。皮下脂肪是热的良好绝缘体可防止体温散发，因此肥胖者较耐寒而嫌热。
分泌和排泄作用 主要通过腺体来实现。汗液成分似尿液，除含大量水分外，还含有氯化钠、尿素氮等盐分和有机废物，特别是肾功能损害者，汗排出量增多，这对肾脏起了一些辅助作用。皮脂腺分泌油状脂质，皮脂与汗液乳化后形成一层薄膜，有保护作用。
参与机体代谢 皮肤所含的成分如水、电解质、糖、蛋白质和脂肪等物质均参与代谢。皮肤是仅次于肌肉的水库，也是盐类的主要储库。当皮肤有炎症时，钠和水的含量增加，此时应限制盐的摄入。糖尿病患者皮肤组织中葡萄糖含量增加，故易受细菌和真菌感染。内用皮质类固醇激素后，皮肤蛋白质分解，胶原断裂，脂肪堆积，出现紫纹等。皮下组织是脂肪库，中含7-脱氢胆固醇，在紫外线照射后生成维生素D。
感觉 皮肤能感受冷、热、触、痛、压等刺激。痒觉为皮肤所特有。有些内脏疾病可在皮肤上产生牵涉性痛。
参与各类免疫反应 LC能传递抗原，和真皮内的淋巴细胞一起参与细胞免疫反应，可用很多抗原做皮肤试验以了解机体对它们的反应性和反应类型。很多过敏和免疫性疾病常有皮肤表现，如荨麻疹、药物反应、血管炎和自身免疫性疾病等。
