皮肤移植(卷名：现代医学)
skin transplantation
将单纯的皮肤或带皮下脂肪组织的皮肤移植于自体不同部位或同种、异种不同个体的医疗措施，简称植皮。各种创伤、感染及其他致伤、致畸因素常影响皮肤，皮肤的各种变化与外形和功能密切相关。故修复重建中最经常使用的方法是皮肤移植，提供皮肤的区域称为供皮区，接受皮肤的区域称为受皮区。供移植的皮肤依包含的组织成分不同分为皮片和皮瓣。皮片只含表皮及不同厚度的真皮，皮瓣除包含全层皮肤外，还包含皮下脂肪组织。
皮片移植 缺损较浅表，缺损的基底为有血液供应的软组织而无大血管、神经和骨、软骨、关节以及重要脏器外露时，可用游离皮肤移植，即皮片移植修复缺损。游离移植的皮肤（即皮片）是包括表皮、部分或全部真皮的完全与原部位分离的皮肤组织，一般不含皮下脂肪组织。
①皮片的种类。皮片按来源可分为自体皮、同种异体皮和异种皮三类。自体皮可取自身体各个部位，常用部位为大腿、胸、腹、头皮发际内、上臂、后背等部位。同种异体皮多取自新娩出的死婴或死后不久的尸体。异种皮大多来源于幼猪。自体皮广泛使用，以消灭创面和皮肤缺损。新鲜的或经低温保存的同种异体皮及异种皮，常用于大面积烧伤病人的早期创面覆盖，可帮助病人渡过危险时刻。在异体或异种皮移植的同时，或在移植5～7天内皮片因免疫反应被排斥、坏死，溶解脱落之前，可在皮片剪开的网眼中嵌入自体皮小片，亦可将条状或块状的异体或异种皮与自体皮相间地同时移植于创面，争取在异体或异种皮未脱落、未出现创面之前自体皮即已成活，并已扩展相连成片覆盖创面。皮片按形状分，有常用的整张大皮片，有将薄皮片剪成约0.1cm的微粒皮片、0.3cm大小的点状皮片和稍大的邮票状皮片。移植时小皮片间相距约0.5cm，这种方法多用于烧伤创面和有轻度感染的肉芽创面，这样移植皮片易于成活并向四周扩展，可扩为原来面积的几倍或十几倍，以少量的皮片即可消灭较大的创面。有一种通过制网机或手工打洞形成有许多网眼的网状皮片，网状皮片的覆盖面积成倍扩大，多用于烧伤创面，亦用于缺少皮肤来源的烧伤病人的后期功能修复和整形。皮片按厚度不同(图1)可以分为最薄的表层皮片即刃厚皮片，包括皮肤的表皮层和真皮浅表的乳头层。容易成活，切取简便。取皮后的供皮区迅速自愈，以后可从供区再次取皮。表层皮片多用于烧伤创面。中厚皮片即断层皮片，较表层皮片厚，包含表皮和部分真皮。包含少部分真皮层的为薄中厚皮片，即薄断层皮片；包含大部分真皮层的为厚中厚皮片，即厚断层皮片。中厚皮片是整形修复中最常使用的。移植后易于成活，成活后在外观与质地方面均较表层皮片大为优越。取皮后供皮区不经特别处理即可自行愈合。包括表皮及真皮全层的皮片为全厚皮片，又称全层皮片，移植成活后外观和质地均较中厚皮片好，但其供皮区不能自行愈合，小的供区可以缝合，大的供区须再次植以表层或薄断层皮片以消灭创面，故全厚皮片的使用受到限制。包括表皮、真皮全层和其深面真皮下血管网及少许脂肪的皮片，称为带真皮下血管网皮片。有学者认为用这种含血管网的皮片移植后更易成活，一反认为皮片越厚越不易成活的传统看法。中国自1980年开始报道带真皮下血管网皮片，使用结果表明此种厚皮片成活率不够稳定，而且表面易出现水疱，愈合后呈花斑，这影响这种植皮法的推广使用。也有使用较此更厚的皮片即带有薄层皮下脂肪的皮片者，据报告，此种皮肤组织移植后可存活，且性状良好，效果如皮瓣。另有报告用带更多皮下脂肪（深达深筋膜，连同全层皮下脂肪，与皮瓣厚度相同）的厚皮片移植成功者，但未能得到认可。又有瘢痕上皮移植的报道，即将大面积烧伤后形成的瘢痕切除，切下平坦的瘢痕表面的上皮，回植到切除瘢痕后所形成的创面上，以解除瘢痕引起的痛痒症状和增生突起的外观，这也能补充正常皮肤来源的不足。
②取皮方法。有手工及机械两种。手工法又称徒手取皮法，即以刮须刀片或其他刃利而薄的刀切取大小及厚度不同的皮片。机械取皮法是借助专门的取皮器具，按标定的厚度数值切取厚薄不同的整张或小块皮片。取皮机械有滚轴式取皮机、鼓式取皮机、电动取皮机和气动取皮机。
③皮片移植后的早期成活过程和晚期变化。皮片自供皮区取下后即失去血液供应，但在一定时限内仍不失去活力。皮片移植到受片区创面后，即从创面渗出液中吸取营养。移植后数小时内，可见渗出的血清充满皮片的毛细血管和内皮间隙。皮片移植后12小时，已可见从受皮区基底长出的垂直伸向皮片的毛细血管；24小时后，受皮区血管芽已长入皮片内；但须至移植后48小时受皮区血管才与皮片内的血管接合，形成初步的血液循环。随后毛细血管数量增多，管径增大。移植后4～5天血管内出现活跃的血液流动，术后8天左右，皮片内已有充分稳定的血液供应，10天后，皮片与受皮区创面之间形成一层结缔组织，皮片愈着紧密牢固，同时皮片周缘与受皮区创缘也已互相愈合，至此，可谓皮片已完全成活。若进行的是缝合包扎植皮法，此时可打开包扎，拆去缝线。此后，成活的皮片还需保护勿受外伤。带真皮下血管网皮片移植后，早期可利用本身丰富的血管和真皮下血管网，增加与受皮区基底及周缘血管的吻合，但由于移植的皮肤组织较厚，需要的血液供应亦较多，故这种植皮要求较高，如受皮区创面须新鲜，血供好，皮片与创面要紧贴，应间断缝合及均匀加压包扎固定，首次打开敷料包扎和拆线时间应较晚，以14日左右为宜。瘢痕上皮回植到切除瘢痕的创面后，血液循环的建立较正常皮片略慢。皮片切下后，真皮的弹力纤维失去牵拉而缩短，故皮片收缩。皮片较厚则真皮组织也多，也即弹力纤维多，其收缩较薄皮片严重。全厚皮片取下后可以收缩40％以上。移植时将皮片缝合可将皮片牵拉展开，但也难使之恢复到原来的面积，故取皮面积要略大于植皮区。这称为皮片初期收缩。皮片成活后2～3周，皮片与受皮区创面间逐渐出现一层纤维结缔组织，此瘢痕层的形成，增生和挛缩过程，导致皮片后期收缩。3个月时为收缩高峰，6～12月后基本稳定，以后皮片可以渐渐舒展和柔软。皮片后期收缩的严重程度与某些因素有关：移植皮片厚则收缩轻；皮片成活良好，收缩亦轻；受皮区在肢体的伸侧和受皮区的基底坚实者收缩少;又与病人体质有关，有的病人瘢痕反应重，其皮片收缩严重，质地硬固。皮片成活后颜色逐渐加深，这随皮片皱缩的加剧而日益明显。皮片厚者颜色改变轻，供皮区与受皮片区在解剖部位上接近则皮片颜色改变亦小；皮肤白皙，皮片的颜色变化亦轻；皮片成活后，早期避免日光照射曝晒，也可以减少色素沉着。皮片成活后的收缩及颜色加深是皮片移植术的两大致命缺点，使植皮区在外观与功能两方面受到很大影响，机理仍不完全清楚，且无很有效的预防和治疗措施。
皮片成活初期没有感觉，1～2月后皮片上散在片块状的区域内逐渐恢复对痛、触、温度觉的反应。以后，散在的小区逐渐扩大相互连接，一般需3个月或更久才逐步恢复到有保护作用的感觉水平，全面而较完整的感觉恢复常须数年之久。因此，皮片移植后1年内应注意保护、防止烧伤、冻伤和外伤。皮片越厚感觉恢复越早，其中痛、触觉恢复较早，冷热感觉较晚。皮片中所含的皮脂腺、汗腺及毛囊的数量因皮片厚度不同而异，皮片厚则包含的较多，反之则少。较厚的皮片成活后半年至1年内可出现一定的分泌汗液及皮脂的功能，并有毳毛生长。薄皮片成活后则很少出现或根本没有排汗、分泌皮脂和生长毳毛的现象。为防止皮片干裂应外涂油脂。若在幼儿期进行皮片移植，皮片成活后可以随年龄而增大。
皮瓣移植 若需修复的缺损较深，有肌腱、骨、软骨、关节、神经和大血管及重要脏器暴露，局部有瘢痕，受过放射线照射致使血液循环不良、营养供应差，或缺损的是一块丰厚的组织或某一器官时，皮片移植即不能满足需要，必须使用自身带有血管的皮肤组织(即皮瓣)进行修复。皮瓣是一块包括表皮、真皮和皮下组织的皮肤组织，并且有部分皮肤未曾切断，依然与供皮区相连，血液通过这未切断的部分即蒂供应整块皮肤。若仅以一端相连则称单蒂皮瓣（图2）。有二端相连称双蒂皮瓣。
皮瓣几乎可取自全身各处，可按取材部位分为前额皮瓣、耳后皮瓣、胸三角皮瓣、前臂皮瓣、足背皮瓣等等；按取材与修复缺损部位的远近可分为局部(邻接)皮瓣及远位皮瓣；按形状可分为扁平皮瓣及管形皮瓣（简称皮管，由扁平皮瓣对合卷成管状）；按皮瓣从取材部位到达修复部位的方式可分为推进皮瓣、旋转皮瓣和易位皮瓣（图3）。易位皮瓣的切口由中轴线及两端向相反方向伸出的两臂组成，呈“墬”字形。切开后剥离出两个三角形皮瓣，两皮瓣相向旋转互相易位后缝合，又形成与原切口的相反的墬字形。故又通常称为Z成形术。1970年代后，按血液循环类型将皮瓣分为二类：任意型皮瓣和轴型皮瓣。任意皮瓣的血液供应主要来自穿过肌层而垂直走行的肌皮动脉，也或来自直接皮肤动脉。任意将皮肤的三边切开成皮瓣后，未切断的蒂部中没有一条主要血管经蒂通向皮瓣远端，皮瓣的营养依赖真皮和真皮下血管网供血，血管细小，灌注压低，离蒂远的皮瓣组织因血液供应障碍，可呈现组织坏死，故此型皮瓣大小受限，蒂宽与皮瓣长度之比限于1:1。轴型皮瓣直接由皮下的知名动脉供血，血运充沛，血管流经的范围决定皮瓣的大小及长宽，在血管终端以远还可以附带一块一定大小的任意皮瓣（图4）。若将相连的蒂部血管周围的皮肤切开分离，仅以知名血管为蒂相连，则为岛状皮瓣（图5），不仅皮瓣长宽不受限制且移转方便。若知名血管走行于肌肉深部，皮瓣形成时将深部的肌肉和血管一并保留成为皮瓣的蒂，即为肌皮瓣（图6），以胸肩峰动脉的胸肌分支为蒂的轴形肌皮瓣可以修复头、面、口底和口咽部软组织缺损。若欲用轴型皮瓣修复远位的缺损，须将蒂部切断，蒂部的知名血管与缺损附近的正常相应的血管吻合，以恢复皮瓣的血液供应，此即为游离皮瓣。为增加皮肤的血供，扩大皮瓣的面积，皮瓣形成时可附连深层血运丰富的筋膜层，此即谓皮肤筋膜瓣，若带有骨骼，则称为皮肤筋膜骨瓣，这样可以适应缺损部的需要。各型皮瓣移位至缺损区2～3周后即与缺损部周缘和基底的组织完全愈合，皮瓣血供不仅由蒂部提供，还来自四周及基底，此时切断蒂部进行某些形态修复，不会影响皮瓣的存活。若需将皮瓣掀起大加修整和去薄等则在术后3～6月进行为妥。皮瓣在形成、转位、修复重建中，要防止血供障碍引起皮瓣远端部分，甚或大部分坏死。术前应仔细考虑各环节，如该类型皮瓣蒂部的血供能力，皮瓣移转的角度及距离（扭曲和张力可引起血管腔变狭血供障碍）和皮瓣修复后的效果，若为游离皮瓣则要考虑吻合血管的口径大小、部位等问题。皮瓣切开、形成和掀起、移转各步骤中要注意血供情况，皮瓣瘀血颜色转暗或变紫多系静脉回流不畅之故，经数分钟观察仍不好转就须中断手术。皮瓣移转固定于适当位置后，仍需严密观察、72小时或更久后才能稳定。对吻合血管的游离皮瓣则需密切注视血管畅通情况。
