皮肤结核(卷名：现代医学)
tuberculosis of skin
由结核菌感染引起的皮肤病的统称。临床上有许多不同的类型，一般可分为局部型及发疹型两大类。本病患者常同时有体内结核病，如肺结核、淋巴结核及骨结核等。丘疹性结核疹如颜面播散性粟粒狼疮及结节型结核疹如硬红斑是否属于皮肤结核病，至今尚有不同的观点。
病原体 为结核分支杆菌，主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。结核菌感染皮肤的途径有外源性与内源性两种。外源性感染即直接接触感染，如结核性初疮、疣状皮肤结核及接种卡介苗后感染等。内源性感染包括血行感染（如寻常性狼疮、颜面播散性粟粒性狼疮及各种结核疹等，严重者有播散性粟粒性皮肤结核）、经淋巴管返流感染(如淋巴结结核所引起的寻常性狼疮)、直接蔓延感染（如腔口周围的溃疡性皮肤结核）及病灶崩溃引起的感染（如瘰疬性皮肤结核）。
临床类型及表现 由于结核菌的毒力、感染途径、个体抵抗力及免疫反应状态的不同，使皮肤结核病有许多不同的临床类型。一般分为局部型及发疹型两大类(见表)。
结核性初疮 极少见。可发生于屠宰场工人、尸体解剖工作者及口对口人工呼吸、耳环穿孔和卡介苗接种者。皮损为暗红色丘疹，继之发展为浸润性硬结，可破溃结痂，附近淋巴结肿大。组织病理学检查初期损害可见嗜中性白细胞浸润，4周后可出现结核结节。
寻常性狼疮 90％以上发生在面颊、鼻、耳及颈部。初起为红褐色浸润性斑片，边缘部有小结节，用压诊器压后呈淡黄褐色，称为苹果酱结节，病变向四周扩展，中心留下萎缩性瘢痕，在瘢痕上仍可出现新的损害，小结节用探针很易刺入，称贯通现象。病程慢性，从儿童期发病可迁延到成年，长期不愈，瘢痕挛缩可引起眼睑外翻、鼻耳破坏而毁容。组织病理学检查可见上皮样细胞及淋巴细胞聚集成的结核结节，干酪性坏死轻微，不易找见结核菌。
疣状皮肤结核 结核菌经皮肤感染而发病。多见于手、足及踝等外露部位。由于外伤接种受染而发生于尸体解剖工作者的称尸毒疣。皮损为疣状增殖性斑块，色暗红，压迫其痂皮可见缝隙中有少量脓液溢出，中心部可有瘢痕形成。组织病理学检查可见表皮角化过度、棘层肥厚、乳头瘤样增殖，真皮可见结核结节及中度干酪性坏死，有时可找到结核菌。
瘰疬性皮肤结核 多见于儿童及青少年。好发于颈、腋、下颌部。由该区域的淋巴结结核破溃感染皮肤而引起。初起为青红色无痛性硬肿块，渐变暗红色，中心软化后破溃。可形成窦道或瘘管，常流出干酪性物质，愈后留有增生或桥状瘢痕。由骨结核引起者，多见于四肢。患者常有贫血或肺结核。组织病理学检查可见损害中心为脓肿或溃疡，深部可见结核样结构及大块坏死，伴有明显的炎症反应，并可找到结核菌。
腔口部溃疡性皮肤结核 由活动性内脏结核向皮肤粘膜交界处自家接种致成。虽少见，但颇严重。患者免疫力常低下。病变常见于口周、口内及肛门周围，鼻及外生殖器附近也可发生。主要表现为散在分布的卵圆形溃疡，邻近的粘膜可见粟粒状小结节，发展迅速，无自愈倾向。患者多有喉、肺、肠道或泌尿生殖器严重的结核病。组织病理学检查溃疡周围有非特异性炎症浸润，真皮深部有时有结核结构，有明显坏死，并可查到结核菌。
颜面播散性粟粒狼疮(LMDF) 男性较多见，多发生在中年，以眼睑周围及上唇部皮疹较多，为针头大、粟粒大至绿豆大，半球形或略扁平的小结节样的丘疹，质软，呈淡红褐色，有时呈半透明，玻片压诊结节呈苹果酱色，发生于下眼睑者融合成横长条形，病理检查有结核结节，OT反应阳性。愈后可留轻萎缩性瘢痕。因部分患者损害中找不到结核菌，OT试验阴性，抗结核药物疗效不好，有的学者认为与结核无关，而认为是一种肉芽肿性酒渣鼻或小丘疹性结节病，要注意鉴别。
丘疹坏死性结核疹(PNT) 常发于四肢伸侧、臀部，肘膝伸侧多见，为散布的粟粒大至绿豆大暗红或紫红色硬性小丘疹，中心可见小脓疱，破溃结痂，形成凹陷性小溃疡，愈后留有凹陷性瘢痕及色素沉着。患者多有肺结核及其他体内结核病灶，可伴发硬红斑。发生在龟头或包皮者称阴茎结核疹。组织病理学早期病变为白细胞破碎性血管炎，继之为小静脉及小动脉内膜炎，并有血栓形成，其上方呈楔形坏死，周边可见上皮样细胞及巨细胞侵润，有时可见结核结节。
瘰疬性苔藓 也称腺性苔藓，常见于有淋巴结、骨、关节结核的儿童或少年。皮疹为针头至粟粒大的毛囊性丘疹，扁平，色淡红褐或正常，有角栓及糠状鳞屑，可密集成片状，常对称分布于躯干。组织病理学检查真皮上部可见毛囊或汗管周围有结核样肉芽肿性浸润，一般无干酪性坏死。
硬红斑 又称巴赞氏病，好发于青年女性，常伴有肺结核或其他结核病灶，损害多位于小腿屈侧。初起为指头大的皮下硬结，表面皮肤呈暗紫红色，有时融合成较大的斑块，少数病例中心破溃形成溃疡，愈后留有萎缩性瘢痕。病程慢性，不破溃者可自行吸收，留下色素沉着瘢。OT试验阳性。组织病理学检查可见小叶性脂膜炎改变，真皮深层及皮下脂肪层血管内皮细胞肿胀、增生，血栓形成，脂肪变性坏死，有噬脂细胞及纤维化萎缩。典型者可有结核结节及明显的干酪性坏死。
结节性结核性静脉炎 好发于双足背外缘、双足弓或踝关节周围，为成串的梭形结节，与静脉走行一致，有的学者认为它是硬结性红斑的异型。
诊断 根据临床表现、好发部位、慢性经过、常有体内结核灶、OT试验及病理检查等可以确诊。根据临床类型应注意与盘状红斑性狼疮、着色芽生菌病、肉芽肿性酒渣鼻、结节病、结节性红斑、皮肤变应性血管炎等疾病鉴别。
治疗 首选药物为异烟肼、链霉素，多联合使用，也可并用对氨基水杨酸。二线药物有利福平和乙胺丁醇。疗程至少3个月，有的需半年至1年。随时注意药物的副作用。对局部性皮肤结核，可应用外科手术切除、浅层X 射线照射、紫外线照射、冷冻疗法及激光疗法。结核疹还应同时给以钙剂，必要时给皮质类固醇激素。另外，增强体质、改善营养、及时治疗其他器官的结核等均有利于治疗和预防皮肤结核病。