| 词条 | 进行性肌营养不良 |
| 释义 | jinxingxing jiyingyangbuliang 进行性肌营养不良(卷名：现代医学) progressive myodystrophy 一组与遗传有关的原发性肌肉变性病。有人认为与自身免疫有关。可呈家族性。临床特征为逐渐进行加重的对称性肌无力、肌肉萎缩。除个别类型有心肌受累外，身体其他器官功能一般不受影响。多发生于儿童和青少年。肌浆中许多酶（醛缩酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸葡萄糖异构酶、肌酸磷酸激酶等）进入血液。本组疾病有多种类型，其病程长短、病情进展快慢不完全相同，但均有肌无力和萎缩，最终必将导致不同程度的瘫痪。根据遗传型式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、病程和预后，大致可分为以下几种临床类型。 假性肥大型肌营养不良 又分为重症与良性两类；但它们代表不同的遗传肌病，并非同一病的轻重分型： 重症假性肥大型肌营养不良（迪谢纳氏型） 是肌营养不良中最常见的和预后最严重的类型。发病率为13～33/10万，患病率为20～34/10万，在存活的男婴中，本病约占1/3000～4000。 本病呈性连隐性遗传，患儿绝大多数为男性，女性罕见。女性为基因携带者，本身虽不发病，但所生的男孩中有50％发病。部分病例来自母体或胎儿基因突变，呈散发性。1980年代初期已确认本病的基因位点在 X染色体的短臂21带上(Xp21)。1985年已证明此基因长度为2000个碱基对，由60个外显子组成，并已成功地合成了覆盖本病基因全长的分子探针，这为本病的产前诊断、基因携带者的检测提供了手段。1987年首次分离和鉴定了此基因产物为分子量427kd的蛋白质，称为肌营养不良素，分布于骨骼肌和心肌的细胞膜上，其作用是对肌纤维膜提供机械性增强作用，使肌膜能抵抗收缩所产生的力量而不致损伤。患肌营养不良症时常缺乏这种蛋白质。这一发现不仅对阐明本病的发病机理作出了重大贡献，而且将本病的诊断和治疗带来希望。 本病多在4岁以前发病、隐袭起病，表现为走路缓慢，容易跌倒。因骨盆带肌肉无力，走路时骨盆向两侧摆动而呈典型的鸭行步态。因背脊伸肌无力，患儿直立位时腰椎前凸，表现为上身后倾，腹部前突。因髂腰肌和股四头肌无力，患儿上楼梯困难，难于从蹲位起立。又由于腹肌和髂腰肌无力，患儿从仰卧位起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后用双手支撑双小腿，继而支撑双大腿，使躯干伸直才能站起。这种现象称为高尔斯氏征，为本病的特征性表现（见图）。肩胛带肌肉也往往同时受累，由于肩胛带松弛和前锯肌无力，形成游离肩和翼状肩胛(肩胛骨的脊椎缘凸出)，呈翼状竖起于背部，在两臂前推时最为显著。约80～90％的患儿有肌肉的假性肥大，这常为疾病早期症状之一，以双侧小腿腓肠肌最显著。所谓假性肥大，即萎缩肌肉的容积被脂肪和结缔组织替代，因此肌容积似乎增大但肌肉无力，触之坚韧，缺乏正常肌肉的柔软而富有弹性的感觉。假性肥大也可见于三角肌、冈下肌、臂肌、股四头肌等。四肢腱反射往往减低甚至消失。肌萎缩和肌无力进展迅速，多数病例在15岁以前即不能单独行走，被迫卧床。晚期可能涉及面肌、肢体远端肌肉，甚至出现肌肉挛缩、骨骼变形。部分患者出现巨舌、切牙缺失和智力低下。多数患儿伴有心肌损害，心脏传导系统受影响，以单纯的心电图异常改变为最常见。静止时心率常在100次/分以上，病程晚期可出现各种类型的心律失常，甚至心力衰竭。大多数病人在25～30岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或慢性消耗性疾病。 肌电图检查可见典型的肌原性损害。在疾病的进展期，血清肌酸磷酸激酶(CpK)、乳酸脱氢酶(LDH)可异常增高，醛缩酶、谷草转氨酶也可增高，至疾病晚期血清酶水平也随之下降。上述血清酶的异常增高对本病的诊断有较大意义。 医学影像学对本病的诊断也有一定帮助。如电子计算机X射线断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)有助于动态观察病变肌肉的分布范围和严重程度。CT扫描可显示病变肌肉被脂肪和结缔组织取代的区域呈低密度改变，并可显示每块肌肉的容积大小。MRI T1和T2加权相时均显示病变区域呈斑片状异常高信号。有意义的是，在进行性肌营养不良的影像学检查中均发现下肢的股薄肌和缝匠肌却相对完好，且容积增大，半腱肌也相对完好。此点可作为进行性疾病与其他原发性肌病鉴别时的参考。 本型的肌肉病理学改变在临床症状出现之前已经比较明显，表现为肌纤维的坏死和再生，肌膜核内移。随着疾病的进展，肌细胞大小的差异不断增加，有的发生萎缩，有的变得很大，横纹消失，光学显微镜下呈玻璃样变。有的肌细胞内空泡形成、颗粒变性或絮状变性，组织化学染色可见虫蚀样变化。在坏死肌纤维的血管周围可见淋巴细胞和吞噬细胞聚集，肌纤维的间质内常有大量结缔组织和脂肪增生。心肌也可有类似改变。 目前尚无肯定有效的治疗方法，只能采用支持疗法和对症治疗，如增加营养，给高蛋白质、高维生素饮食，适当锻炼以防止骨骼畸形的发生。晚期应治疗和预防继发感染和心力衰竭。 从优生学角度出发应检出病态基因携带者。本病为性连隐性遗传，患儿母亲及其同胞姊妹很可能为携带者。肌电图检查和血清 CpK、肌红蛋白测定可帮助检出携带者，必要时也可能进行肌肉活体组织检查。若孕妇已确定为携带者且产前诊断证实其所怀胎儿为男性，则应说服孕妇进行人工流产。但这样做也有可能将半数正常男胎流产。随着重组体DNA技术的发展，已采用克隆DNA序列片断作为探针进行产前诊断。 良性假性肥大型肌营养不良（贝克尔氏型） 1957年由贝克尔首先报告，也是性连隐性遗传，其病态基因位点与迪谢纳氏型相同。发病率约占全部性连隐性遗传肌营养不良症的1/10。除发病年龄较晚、进展较慢之外，其临床表现均与迪谢纳氏型相似。起病常在5～25岁，平均11岁左右。早期即出现腓肠肌假性肥大，症状缓慢进展，多不伴有心肌受累，或仅有轻度心脏病征，血清CpK、LDH等也呈异常增高。病程可达25年以上，患者的寿命接近正常人。 面、肩、肱型肌营养不良（朗杜齐－德热林二氏型 肌营养不良） 是常染色体显性遗传性肌病中最常见的类型，发病率约为3～10/10万，男女均可发病。起病年龄多在6～20岁，早期症状为面部表情肌无力，如闭眼不全，无额纹，不能鼓腮，闭嘴不紧，喝水时从口角漏水等。因口轮匝肌假性肥大而嘴唇显得增厚而微噘。同时可出现肩胛带肌肉无力和萎缩，表现为上臂抬举无力，检查时可见“翼状肩胛”。四肢远端肌肉一般不受侵犯。病情进展缓慢，有时似乎完全稳定。长时间后，躯干及骨盆肌肉也可受累，偶尔可见腓肠肌和三角肌假性肥大。一般不伴心肌损害。血清肌酶正常或轻度升高，肌电图显示肌原性损害。预后好，病程数十年后多数仍能坚持步行或进行部分工作，其生命年限接近正常水平。 肢带型肌营养不良（厄尔布氏型肌营养不良） 属常染色体隐性遗传，两性均可发病，散发病例并不少见。发病率为6.5/10万。起病年龄多在10～20岁之间，首发症状常常是骨盆带肌肉萎缩，表现为步履缓慢，步态呈鸭步，腰椎前凸，下肢近端无力，上楼及蹲起困难。也有部分病人以肩胛带肌肉无力和萎缩为首发症状，表现为上臂抬举困难，有“翼状肩胛”。开始时两侧症状常不对称，3～4年后则差别不大。面肌一般不受侵，有时可伴有腓肠肌假性肥大。血清肌酶常显著升高，心电图多正常，肌电图呈肌原性损害。本病进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力。 远端型肌营养不良（高尔斯氏型肌营养不良） 属常染色体显性遗传。男性多于女性。也有散发病例。常在40～60岁起病，故又称为晚发型远端肌病，以区别于先天性远端肌病和婴儿型远端肌病。首先表现为手的小肌肉萎缩，精细动作笨拙；也有以双足下垂，下肢远端肌萎缩为首发病状者。少数病例可发展到四肢近端肌萎缩和无力。血清肌酶多正常。本病进展缓慢，常不影响生命年限。 眼肌型肌营养不良（基洛－内文二氏型） 常染色体显性遗传，或为散发，罕见。起病年龄为20岁左右，首先表现两侧上睑下垂，以后眼球活动受限以至双侧眼球完全固定于正中位，因此不再有复视。但瞳孔括约肌功能正常。此时很容易误诊为重症肌无力，可用电生理检查和药物试验进行鉴别。少数病人伴有双侧眼轮匝肌力弱和萎缩，表现为双眼闭合不全。有时出现颈肌和肩带肌无力，但不出现萎缩。血清肌酶正常或轻度升高。本病进展缓慢，一般不危及生命。 眼－咽型肌营养不良 属常染色体显性遗传，也有散发病例。男女均可发病。起病年龄多在40岁左右，首先出现眼球运动障碍和上睑下垂，逐步出现轻度面肌无力、咬肌无力和萎缩。多数在眼外肌瘫痪后出现吞咽困难和构音不清，数月甚至数年后易出现眼外肌瘫痪。 先天性肌营养不良 患儿在出生时即表现肌无力和肌张力减低，以四肢肌肉和躯干肌受累明显，甚至影响呼吸。一般不见假性肥大，但可伴关节挛缩畸形。病情多不进展。血清肌酶正常或轻度升高，肌电图和肌活检均呈现肌原性损害。 参考书目 M.Swash & M.S.Schwartz (eds)，Neuromuscular Diseases，2nd ed.，Springer-Verlag，London，1988. |
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