肩关节周围炎(卷名：现代医学)
periarthritis of shoulder
肩关节及其周围的滑囊(如肩峰下滑囊)、肌腱（如冈上肌腱、肱二头肌长头肌及其腱鞘）、韧带等组织的变性疾病。特点是肩部自发性疼痛、肩关节的活动范围受限制。好发于40～50岁。是自限性疾病，有自愈倾向，经过数月或一年以上的时间可逐渐自行恢复。确切的病因尚不清楚。 S.E.迪普莱于 1872年提出“肩关节周围炎”一词，认为本病即是肩峰下滑囊炎。E.A.科德曼于1934年指出冈上肌腱炎和粘连性肩峰下滑囊炎是引起关节疼痛、关节僵硬的原因，并使用“冻结肩”这一诊断名称。R.克拉普等发现“肩周炎”患者同时存在肩关节腔粘连、缩小等病理变化。其他一些学者认为肱二头肌长头腱或腱鞘炎、冈上肌腱钙化及肩锁关节病等也是肩周炎的病理变化。麦克纳布1973年指出本病与自身免疫反应有关。
广义的肩周炎是肩峰下滑囊炎、冈上肌腱病变、肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎、喙突炎、喙肱韧带炎、肩锁关节炎、肩部纤维组织炎，以及肩关节腔粘连性关节囊炎的总称。狭义的“肩周炎”一般仅指“冻结肩”而言。冻结肩在中国传统医学中称作“凝肩”或“漏肩风”，本病好发年龄在50岁左右，故又称作“五十肩”。冻结肩是肩周炎各类型中较为常见的一种，女性发病略多于男性，左侧较右侧多见。颈椎病、糖尿病及偏瘫患者中本病的发生率较高。
解剖特点 肩关节是人体活动范围最大的关节。由肩肱关节、肩峰下关节（第二肩关节）、肩锁关节、肩峰－喙突间连结、肩胛－胸壁间连结、胸锁关节等 6个部分组成的关节复合体。肩关节复合体周围分布着13个滑囊以及众多的肌肉、韧带，使肩关节保持最大限度的运动功能。
肩肱关节（第一肩关节） 由肩盂和肱骨头组成的杵臼关节。肱骨头关节面较大，近似圆形，肩盂关节面近似卵圆形，其表面积仅为肱骨头关节面的1/3。肩盂较浅，关节囊较松弛又具有弹性，使肱骨头具有最大程度的活动范围，因而肩肱关节也是人体大关节中最不稳定的关节。肩肱关节的滑膜和纤维关节囊面积较大，在腋部形成皱襞，使肩肱关节能达到充分的外展和上举，肩肱关节滑膜腔与肱二头肌长头腱腱鞘相通，并与肩胛下肌下滑液囊相交通。发生“冻结肩”时滑膜腔粘连，皱襞闭锁，关节容量明显减少，关节挛缩，活动范围明显受限。
肩峰下关节（第二肩关节） 1947年法国S.德塞兹和J.罗宾等通过对大结节在肩峰下通路运动轨迹的研究，对肩峰下结构提出“第二肩关节”的命名。肩峰下构造具有近似典型滑膜关节的结构。由以下部分构成：①喙突、肩喙韧带、肩峰所组成的穹窿状结构。类似关节的臼盖部分，起关节盂的作用。②肱骨大结节，类似杵臼关节的髁突部分。肩关节前举、后伸运动时，大结节在肩喙穹下作呈弧形轨迹的运动。③肩峰下滑液囊，位于肩峰下，其下壁位于冈上肌表面，该滑囊能缓冲大结节对肩峰的压力，减少冈上肌腱在肩峰下的磨擦，起类似关节囊的作用。④冈上肌腱，位于肩喙穹与肱骨头之间，止于肱骨大结节的近侧。在大结节止点的近侧1cm以内，由于该部位肌腱缺乏血液供应，被认为是冈上肌腱的“危险区域”，易发生退变及断裂。⑤肱二头肌长头腱，起自肩盂上极，经肱骨头与冈上肌腱之间，穿过环状韧带进入结节间沟。自其起点至环状韧带上一段称为肱二头肌长头腱的关节内段，与肩峰下结构关系密切。
老年患者的肩峰外侧端因退变形成骨棘，肱骨大结节出现骨硬化或形成骨赘。位于大结节和肩峰之间的肩峰下滑囊、冈上肌腱，肱二头肌长头腱因上举及外展运动使大结节和肩峰反复挤压、冲撞，以至发生损伤、炎症及退行性变。冈上肌腱或肩峰下滑囊的损伤及炎性反应引起肌腱水肿、滑囊炎，此时往往出现肩痛及外展和上举受限，临床上称为撞击综合征。
第二肩关节在肩的运动中起重要作用。由于解剖的特点，肩峰下结构容易发生损伤及退变。冈上肌腱病变及肩峰下滑囊炎是肩关节周围炎的重要组成部分，不容忽视。
肱二头肌长头腱及其滑动结构 肱二头肌长头腱起始于肩盂上方的粗隆部。上臂下垂位时，肱二头肌长头腱在肱骨头的外侧呈垂直方向进入肱骨上部大、小结节间沟内。结节间沟的内、外、后壁为骨质构成，前方则由坚韧的纤维组织──横韧带所覆盖。肱二头肌长头腱在这个骨性纤维管内滑动。位于骨性纤维鞘管的肌腱部分称为鞘管内段。表面覆以滑膜，该滑膜与肩肱关节腔相通。随着上肢的外展、上举或下垂运动，肱二头肌长头腱不断滑动，鞘内段和关节内段不断改变其相对长度。从下垂位至最大上举位时，关节内段可向鞘内滑动达4cm。上臂下垂位时，关节内段和鞘内段几乎呈90°。肱二头肌长头腱解剖和功能上的特点使该肌腱易发生劳损，变性、部分断裂或断裂。肌腱炎和腱鞘炎的发生率也较高。当肌腱和腱鞘发生粘连或鞘管发生狭窄时，肱二头肌长头腱滑动功能丧失，肩的外展，上举及旋转运动均受限制。
肩周的肌肉组织 依其起、止点及功能可分成三群：
① 第一群。连接肩胛骨与躯干的肌肉。有前锯肌、斜方肌，大、小菱形肌，胸小肌，提肩胛肌。该群肌肉的主要功能是稳定肩胛骨，参与肩胛骨的运动及肩关节的联合运动。
② 第二群。连接肩胛骨与肱骨的肌肉。包括三角肌，冈上肌、冈下肌，大、小圆肌，肩胛下肌。冈上肌起自于肩胛上窝，止于肱骨大结节的近侧，对稳定肩胛关节以及上臂外展、前举具有重要作用。冈下肌起自冈下窝，止于肱骨大结节的后外侧，起稳定肩肱关节的作用，并有使肱骨外旋功能。肩胛下肌起自肩胛骨胸壁面的肩胛下窝，止于肱骨小结节。具有内收及内旋肩肱关节的功能。小圆肌起自于肩胛骨外缘止于大结节的后下面，其功能是使肱骨外旋及内收。上述四块肌肉称为肩袖，是一组围绕肩肱关节的短肌，除了因起、止点不同而具不同功能之外，它们的共同功能是稳定肩肱关节。在肩肱关节运动中使肱骨头紧紧固定于肩盂上，成为各向运动的支点和轴心。在三角肌及各个跨越肩肱关节的长肌发挥收缩功能时能完成肩关节各个方向的运动功能。因而肩袖肌群是肩关节重要结构。肩袖的病变及损伤必将导致肩关节功能的障碍。第二群还包括起自肩胛骨止于前臂的肱二头肌及三头肌。这二块肌肉不仅从前、后跨越肩肱关节而且跨越肘关节，因此对肩的前举及后伸及肘关节的伸屈均有作用。
③ 第三群。连接躯干和肱骨的肌肉。如背阔肌和胸大肌。该二肌加强躯干和上肢的连接，并具有内收上肢的功能。
肩关节周围炎的病理变化和临床表现 肩周炎可按发病部位分为下面几类。
冈上肌腱炎及肩峰下滑囊炎 冈上肌腱炎可因损伤或退化引起。急性期感肩峰及三角肌周围疼痛、肩上举、外展及旋转活动都明显受限制。若有钙盐沉积则形成钙化性冈上肌腱炎。疼痛剧烈，X射线摄片在肩峰下区域有钙化影。肿胀和退化的肌腱在上举和外展活动中反复与肩峰冲撞，使冈上肌腱发生不完全性或完全性断裂。肩袖破裂使肩部疼痛，上举、外展受限，大结节内侧压痛并有摩擦音，冈上肌出现萎缩。关节镜或关节造影检查可发现肌腱破裂。冈上肌腱的表面是肩峰下滑囊，因此冈上肌腱炎常与肩峰下滑囊炎并存。肩峰下滑囊炎，早期因炎症渗出、滑囊肿大，肩峰下明显压痛，穿刺可抽出积液。冈上肌腱炎和肩峰下滑囊炎同属肩峰下结构病变、患臂上举60～120°出现疼痛，这现象称为疼痛弧综合征。
肱二头肌长头腱和腱鞘病变 当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时，在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90°，在手臂最大上举位置时，肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达 4cm（见图）。中、老年患者的肱二头肌长头腱易退化，发生腱鞘炎和肌腱炎。造成肩前方疼痛，结节间沟和肱二头肌长头腱处有压痛。肘屈曲90°，使前臂外旋作肱二头肌对抗性收缩时，结节间沟部位的疼痛将加重，肩的内旋、外旋也受限制。发展到后期，肌腱和腱鞘发生粘连，肩的主动运动和被动运动都发生困难。肩肱关节囊病变。肩峰下滑囊炎和肱二头肌长头腱鞘管发展到后期，因粘连使肩关节活动受限，肩肱关节囊也被累及，肩肱关节滑膜腔粘连，容积减少，肩肱关节下滑膜间隙闭锁，肩的各方向自由活动度均明显受限，僵硬的肩关节呈“冻结”状态，形成“冻结肩”。原发性“冻结肩”起病快，累及范围广泛，常包括肩肱关节腔，肱二头肌长头腱鞘，肩胛下肌下滑囊，肩峰下滑囊及三角肌下滑囊等部位是多滑囊的炎症性病变。肩部疼痛明显，夜间加重，肩关节僵硬，活动受限，压痛范围广泛。急性期为2～3周，急性期过后疼痛减轻，关节僵硬继续加重，冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。 X射线摄片一般无异常发现，肩峰部和肱骨大结节处偶见骨质稀疏或囊变。关节造影，容量明显减少，在5～15ml之间（正常为20～35ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，肱二头肌长头腱鞘充盈度减少或闭锁，肩关节下滑膜间隙消失。
肩周炎尚需与颈椎病、胸廓上口综合征、肩关节结核，类风湿关节及肿瘤相鉴别，此外肺炎恶性肿瘤引起的潘科斯特综合征（尺神经分布区痛，瞳孔收缩，提上脸肌麻痹，因臂丛神经受压所致）会表现背痛，也应与之鉴别。
治疗 目的是缓解疼痛和恢复功能。
封闭疗法 在肩峰下滑囊，肱二头肌长头腱鞘或肩关节囊内注射肾上腺皮质激素和利多卡因的混合液，每周一次，三次为一疗程。治疗期间患肢应减少活动。
物理治疗 温水浴，热敷，超短波等有促进炎症吸收，改善血运，解除痉挛，缓解疼痛的效果。针灸、按摩也有止痛作用。
药物治疗 口服水杨酸类、消炎痛、布洛芬类制剂可以减轻症状。
穿刺吸引 肩峰下滑囊炎急性渗出期时可吸出积液，注入皮质激素。钙化性冈上肌腱炎时穿刺抽吸或反复冲洗，以除去钙盐物质后，症状可以明显减轻。
麻醉下粘连松解术 急性期疼痛症状消退后为促进僵硬的肩关节改善活动功能，可在全身麻醉下以手法使关节及滑囊的粘连得到松解。术后继续物理治疗和功能锻炼。手术治疗仅适用于少数冈上肌腱断裂、陈旧性冈上肌腱钙化或肩峰部撞击症的患者。
推拿及关节功能锻炼 在功能恢复期应鼓励患者作主动的功能锻炼并辅以被动的推拿和按摩治疗，以利于功能的康复。
参考书目
R.B.Duthie，A.B.Ferguson，Mercer's Orthopaedic Surgery，8th ed.，Edward Arnold，London，1983.