肺癌(卷名：现代医学)
carcinoma of lung
原发于支气管和肺的癌，也称支气管肺癌。是常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率在多数国家都有明显增高的趋向。常见的症状有咳嗽、咯血，后期可有胸痛、胸闷、呼吸困难，胸部 X射线检查可发现浸润阴影，由于发现、诊断多较晚，多数疗效较差。
病因和发病机理 病因复杂，一般认为吸入致癌物（特别是吸烟）、免疫抑制和慢性肺疾患是发病的重要因素。
肺癌与吸烟关系最为密切。早在20世纪50年代，美国、加拿大、英国和日本都进行了回顾性调查，证明吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的8～20倍，纸烟的消耗量与肺癌死亡率的增长相关。虽然带滤嘴的纸烟可在一定程度上降低肺癌的发病，但吸带滤嘴纸烟者的肺癌发病率仍远高于不吸烟者。开始吸纸烟的年龄对肺癌的发病也有明显影响，19岁以下开始吸烟的人死于肺癌的机会更大。妇女吸烟的问题也日益严重。
纸烟中除含有 3，4-苯并芘外，烟雾中还含有一氧化碳、烟碱、亚硝胺及微量的砷，均有致癌或促癌作用。许多化学致癌物需经体内代谢，其产物才有致癌作用。机体内芳香烃羟化酶 (AHH)的含量与吸烟者易患肺癌呈正相关，而 AHH的诱导由一个遗传基因所控制。肺癌患者中96％AHH呈高度或中度诱导水平，而正常人则为48％；此酶活性高的人患肺癌的风险性为活性中等或低度人的15～36倍。目前已能测定周围血淋巴细胞和单核细胞的羟化酶含量。
电离辐射也是肺癌病因之一。肺是对放射线敏感的器官。日本原子弹受害者和既往因患关节炎应用放射线照射过脊椎的患者，肺癌的发病率有一定的增高。铀矿工人的肺癌发病率增高，并与累计的放射量有关。其中以小细胞癌为主。
3，4-苯并芘简称苯芘具有强烈的致癌作用，小量即能引起大鼠和金黄地鼠肺的鳞状上皮癌。许多工业城市肺癌死亡率与空气中苯芘的含量有关。污染严重的大城市居民每日吸入空气中苯芘量约超过20支纸烟的含量。空气中的苯芘与吸烟有协同作用。
其他致癌物砷、石棉、铬、镍、煤焦、芥子气、异丙油、矿物油、二氯甲醚、氯甲甲醚及烟草的加热产物等都在一定程度上与肺癌的发生相关。长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞状上皮癌为主，其次是未分化癌。
很多金属和非金属化合物也有致癌作用。世界卫生组织 (WHO)和国际癌症研究所(IARC)研究认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间皮瘤的作用。石棉吸入与吸烟有协同作用。在石棉矿工作的吸烟工人的肺癌死亡率为一般吸烟者的 8倍，为不吸烟又不接触石棉的人的92倍。石棉工人家族中也有肺癌增多的趋向，这是通过工作服的污染或居住在石棉厂附近吸入少量石棉粉尘所致。另外无机物铬、镍、铍，有机物氯甲醚、氯甲甲醚和氯乙烯等也有致癌作用。
有些肺部慢性疾病与肺癌有关，如在肺结核瘢痕处易发肺癌。
关于肺癌的发病条件现已开始研究，如防氧化剂对机体可能有保护作用。因多数化学致癌物在体内均需先经氧化、环氧化或烃基化才能最终形成致癌体。另外，营养因素也有影响。如维生素 A和它的类似物与上皮分化有关。食物中若缺少维生素A类，实验动物对致癌物质的敏感性增强，若补充天然维生素A类，实验动物的皮肤、子宫、胃、气管、支气管的上皮组织均有抵御化学致癌因子的能力。维生素 A类可控制许多上皮组织的正常分化和生长，对基因表现也有调控作用，并对机体免疫系统有作用。微量元素硒、锌与癌的发生量负相关，土壤中硒、锌含量低的地区，癌的发病率较高。
病理和生物学 WHO在 1976年将肺癌按组织学分为13类，1980年简化为四类：表皮样癌(鳞状上皮癌)、小细胞未分化癌、腺癌和大细胞癌。也有人将细支气管肺泡癌从腺癌中分出单独作为一型，共五类。
根据肺癌发生的部位与支气管的关系、肿瘤的形状和体积可分为五型：管内型、管壁型、球型、巨块型和弥漫型。
播散途径 通过四种途径播散：①直接蔓延，肿瘤侵犯邻近的器官或组织，如纵隔、心包、膈肌和胸膜等。②淋巴道转移，是肺癌转移的主要途径。③血行转移，肿瘤通过淋巴管进入胸导管或直接侵犯肺静脉即可进入体循环而形成血行播散。组织切片可见血管内瘤栓。④种植，在肺内沿自然腔道或胸腔、心包转移；手术后发生皮肤切口或肌肉、皮下种植。
不同组织学类型的肺癌，播散的途径也不同。鳞状上皮癌以淋巴道转移为主；小细胞肺癌早期可有血行和淋巴道转移；腺癌则淋巴道和血行兼有。
肺癌的起源 肺癌绝大部分来源于各级支气管树上皮，故又称为支气管癌。除四个主要组织学类型外，有2～4％可为混合型（腺癌、鳞状上皮癌最多）。肺癌多为单发，多中心原发癌约占1.3～12.5％。尤其在高发区这种病例报道愈来愈多。有的外科切除标本中类癌可占到5％，不同类型肺癌之间的转变已引起重视。各组织类型癌的起源又重新引起学术界的重视。
鳞状上皮癌多起源于段和亚段支气管，由于反复的损伤和慢性感染，柱状上皮失去纤毛，外来的致癌物在该处沉积并被吸收，随后发生化生、增生、不典型增生、原位癌的演变。最后基底膜被破坏，产生明显的浸润。腺癌来自支气管腺体，3/4以上发生于周边。多与慢性炎症、结核、支气管扩张、慢性脓肿和各种原因引起的肺纤维化以及痊愈的肺梗塞有关。对于细支气管肺泡癌的来源，目前意见尚有分歧。一种学说认为起源于肺泡上皮的Ⅱ型肺泡细胞；另一种认为起源于细支气管的基底细胞，特别是具有分泌粘液功能的无纤毛细胞。在胚胎发生上，细支气管和肺泡是同源的。因此有人主张将肺泡癌作为一独立的类型分出来，而不归入腺癌内。肺泡癌可占全部肺癌的2.8～4％。
小细胞肺癌常伴有异常内分泌综合征和临床上变异较大等特点。这些内分泌综合征是由于癌细胞浆内存在库利奇茨基氏颗粒。库利奇茨基氏细胞 (K细胞)存在于正常支气管粘液腺底部与基底膜之间；在大气管，特别是隆突部，镶于浅层上皮细胞与基底膜之间；在周围细小支气管则位于柱状上皮之间。电子显微镜下胞浆几乎大部分为半透明电子，有伪足样突起。在胞浆和伪足内散有许多电子密集的颗粒，颗粒大小不等。组织化学证明颗粒具有嗜银性和亲银性，是一种化学感受器。因此认为小细胞肺癌和支气管类癌均起源于支气管上皮和粘液腺内的K细胞。
部位分布 发生于总支气管、叶支气管或段支气管，已侵犯叶支气管的癌称为中心型；发生于段和段以下支气管的癌称为周边型。 有人主张分为中心型、 中间型（段支气管）和周边型三类。周边型与中心型的比例约为1/2。
肺癌的发展过程 正常细胞在形体上改变为癌细胞之前，必然有一个生物化学方面的改变阶段。在复杂的致癌物质和促癌物的长期作用下，细胞核的遗传物质DNA发生改变，并有某些抗原、激素、酶等的变化。
肺癌的潜伏期和癌前期一般都要经历几年到几十年的时间，估计长达15～20年。从原位癌到浸润癌也要经过几年甚至十几年，此时一般无症状，称“亚临床阶段”。有的肿瘤患者可相对稳定一时期，而有时病情发展迅速。这反映机体免疫功能与肿瘤的相互作用。
临床表现 肺癌的临床表现复杂，分四类：由原发肿块、胸内蔓延、远处播散引起的症状和肺外表现。症状和体征与肿瘤发生的部位、大小、病理类型、病程长短、有无转移和有无并发症有关。
中心型和周边型肺癌的首发症状和 X射线征象不同（见表）。
因气道阻塞引起的气促、喘鸣、限局性肺炎等间接表现，需与有类似症状的疾病鉴别。
肺癌的转移较易辨认。淋巴结多转移到锁骨上、下颈部和腋下，为较坚硬、单个或多个结节。不同部位的远处转移常引起相应的症状。通过X射线胸片，可发现原发癌，但有时原发灶不明显，而以转移性病变为主。
肺癌可产生某些特殊的激素、抗原和酶，可解释一部分肺外表现的发生机理。但尚有许多目前还难以解释的症状和体征。
诊断 须参照以下有关资料：
病史和症状 长期咳嗽，特别是呛咳或阵咳，尤其是痰中带血的病人、40岁以上的人应予警惕（40岁以下的青年肺癌患者约占1/10）。慢性咳嗽患者，当咳嗽性质发生变化，或反复在某一肺叶、肺段发生炎症时，应考虑肺癌的可能性。长期吸烟、慢性咳嗽和有家族肿瘤病史者，从事某些职业如接触放射性物质，石棉尘，制造重铬酸盐者应列为重点普查人群，每半年检查一次。肺结核患者，正规抗痨治疗无效，或 X射线检查发现肿块影进行性增大、有节段性肺炎或不张、肺门阴影增大、不规则偏心厚壁空洞者，应进一步确定诊断。有非特异性全身性、皮肤、神经、内分泌表现的患者也应警惕肺癌的可能。
体检 注意皮肤色素、淋巴结、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等肺外表现，以及胸部的体征。
X射线检查 在确定肺癌的诊断和普查中占有重要的地位。
中心型肺癌的X射线征象为：①间接征象，发生于较大支气管的早期肺癌可引起不同程度的气道狭窄，导致继发改变，如限局性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张、肺段实变、脓肿等。②直接征象，肿瘤长到一定程度，X射线胸片可见肿块影，边缘毛糙，有时有分叶，常与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的肺癌X射线征象。体层片，支气管壁可见不规则增厚、狭窄、中断或发现肿物。
周边型的 X射线征象为：早期周边型肺癌在胸片上较易发现。病灶外形不整，呈分叶状，有切迹或毛刺（尤其是细毛刺或长短不等的毛刺）。在动态观察时，有肺门增大或出现肺门淋巴结影。发生于肺段支气管的周边型肺癌（即中间段肺癌）也可表现为肺段的阻塞性炎症或不张。空洞和淋巴结转移与中心型相同。常可引起胸腔积液和侵犯肋骨。
痰脱落细胞学检查 此项检查设备简单，操作安全、无痛苦，痰反复送检阳性率可达80％以上，对发现癌前病变和随诊也有裨益。中心型肺癌的阳性率较周边型高。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高，其次为鳞状上皮癌、腺癌。某些低分化腺癌、鳞状上皮癌和大细胞未分化癌形态鉴别有一定困难，难以定型。
纤维支气管镜检查 操作方便，患者痛苦较少，可视范围大，主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看到并可取活组织检查、刷片、照片。送检病理可诊断肺癌分型。还可确定癌前病变的性质和范围；在镜下可注射药物或导入激光治疗。
病理学检查 对肺癌的确诊和分型具有决定性意义。纤维支气管镜直视下采取的病理组织，阳性率高。还可通过纵隔镜和经皮穿刺活检。锁骨上有肿大淋巴结的患者可进行淋巴结活检。对病肺同侧前斜角肌的脂肪垫活检，可决定是否手术。
治疗和预后 由于小细胞肺癌的生物学特性与其他组织学类型的肺癌不同。故在局限期先作化学治疗和放射治疗。对效果良好的病例可有选择地进行手术（辅助手术），然后再作内科治疗；广泛期的病人应先作化学治疗和中医中药治疗，少数对化学治疗反应良好的病人，可选择性地加用放射治疗。
非小细胞肺癌应首选手术，根据情况再加用其他治疗。较早期的非小细胞肺癌通过手术治疗都取得较好的远期治愈率。
展望 肺癌的发病率和死亡率今后有上升趋势，尤其在发达国家，无论男女都将占常见恶性肿瘤的首位。故在高风险人群中开展普查，将日益受到重视。
戒烟、改善营养、预测风险程度等肺癌的人群预防将日益普遍。吸烟人数、尤其是青少年吸烟应大幅度降低，而在公共场所吸烟将被社会公认是不文明、不道德的行为，被多数国家禁止。高风险人群的阻断治疗、化学预防将取得成果。
肺癌的早期诊断、治疗尤其是综合治疗方面将继续取得进展。
肺癌的发生一般需要20～35年（平均25～30年）后才能看到结果，故从现在起就应当重视防止肺癌的流行，投入比较大的人力物力，重点开展研究工作。