| 词条 | 四诊 |
| 释义 | sizhen 四诊(卷名：中国传统医学) four diagnostic methods 中医诊察疾病的四种基本方法，即望诊、闻诊、问诊、切诊。又称诊法。四诊是辨证论治的基础，在临床上医生通过视、听、嗅、触等以及有目的的询问病人(或知情人)，了解疾病的各种相关信息，探求致病原因、发病部位、病势转归和病证特点，从而指导临床治疗。四种诊法各有其独特作用，必须综合运用，才能全面系统地掌握病情，对病证作出正确的判断，这就是四诊合参原则。 发展简史 四诊是在长期医疗实践中，逐步形成和发展起来的临床方法。其形成和发展过程大致可分为以下几个时期。 战国至隋唐时期 公元前5世纪的战国时期，著名医学家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”(《史记·扁鹊仓公列传》)。约在公元前3世纪成书的《内经》已根据阴阳五行、藏象经络理论，对各种诊法作了具体表述，并提出各种诊法综合运用的原则。该书不仅在方法上奠定了四诊基础，而且提出了综合内外致病因素去仔细考察临床相关信息的理论。在脉诊上，它强调辨胃气与真脏脉，结合四时气候辨析脉象变化，并重视脉象与症状、体征的逆从关系等。在望诊方面，则以面部五色诊(见望面色)为主，分部进行望诊，并重视面色与察神相结合，判断病情轻重和疾病预后。其后的《难经》对诊法发展也有贡献，主要体现在脉诊方面。提倡“独取寸口”诊脉法，指出寸口脉可分为寸、关、尺三部，确定了寸口三部脉的长度，以及切脉的轻重指法，从而使寸口脉诊成为临床普遍应用的方法。公元前2世纪，汉代淳于意始创病历记录的模式，在司马迁《史记·扁鹊仓公列传》中记载了他治疗25个病例的情况，并叙述了19种病脉和5种死脉。其后张仲景具体运用四诊，将病、脉、证结合起来进行分析研究，奠定了辨证论治的基础。晋代王叔和撰脉诊专著《脉经》，以寸口脉诊为主，系统总结了24种病脉及其主病，并对其中8对相似脉象加以鉴别，基本上规定了寸关尺三部切脉的方法。晋代葛洪撰《肘后方》和隋代巢元方等撰《诸病源候论》，对各种疾病有详细记述，反映了当时诊法已达到较为完备周密的程度。唐代孙思邈重视望色、脉诊与按诊，并提出舌象异常则“病在脏腑”的观点，他以诊病各法掌握病源和病机的演变，尤其切中肯綮。 宋金元时期 各类诊法专著相继出现，诊法得到较大发展。宋代施发撰《察病指南》，用图像形式表述脉象变化，弥补了文字表述上的不足。宋代崔嘉彦撰《崔氏脉诀》，用四言体歌诀形式阐述脉理，记述了脉象各种变化及其与病证的关系，对后世脉学影响较大。元代戴同父撰《脉诀刊误集解》，根据王叔和所撰《脉经》的记载，对六朝高阳生所撰《脉诀》中的错讹提出质疑，并加以纠正。元代滑寿撰《诊家枢要》，指出脉象变化和气血盛衰之间的关系，并对小儿指纹三关望诊法有精辟论述。在舌诊方面，元代敖氏著有《点点金》和《敖氏伤寒金镜录》，介绍伤寒病等的舌诊方法，内有12幅舌诊图，是舌诊第一部专著(后经元代杜本增补24图，合成36种病理舌象图)，图文对照，较为直观。此外，宋元医家从临床辨证出发，重视四诊合参。如金元医家李东垣提出“神精明(即望神)，察五色(即望面色)，听音声(即闻诊)，问所苦(即问诊)，方始按尺寸、别浮沉(即切诊)”，判断病情的具体诊病方法。 明清时期 在脉诊方面，明代李时珍所撰《濒湖脉学》用歌诀形式，依照体状诗、相类诗、主病诗的次序，具体表述27种病脉的形状、部位、频率、节律特征变化及其与病证的关系，指出了相似脉的鉴别方法，至今仍为临床医生的重要参考书。明代张景岳《景岳全书》和清代李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、周学海《脉义简摩》等，也分别从脉诊原理、方法、应用及其规范化等方面对脉诊发展作出了贡献。关于舌诊研究和应用，这一时期较为突出的是舌诊与温热病辨证的结合。如明代吴又可提倡“温病察舌”；清代叶天士将舌象变化与卫气营血辨证融为一体，判断病情发展；清代吴鞠通把舌诊所得资料作为三焦辨证用药的依据等，使舌诊内容更为丰富。再如清代的《伤寒舌鉴》、《舌胎统志》、《舌鉴辨正》、《察舌辨证新法》等书，对各种舌象变化作了详细介绍并附舌象图谱。另外，对四诊的综合应用及研究，也是本时期诊法发展的重要特点。在这方面，清代林之翰《四诊抉微》系统地总结古今有关四诊的成就，加以分类叙述，是四诊合参具体应用的重要诊法书籍。清代汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》，对望诊方法作了全面系统的总结。明代张景岳“十问歌”(《景岳全书·传忠录》)是论述问诊具体步骤方法和临床意义的佳作。清代喻嘉言提倡“与病人定议病式”(《寓意草》)，即先议病、后用药，则是当时完整的病历书写格式。 中华民国时期 诊法已纳入诊断学的范畴，以诊断学命名的著作开始出现。如张赞臣《中国诊断学纲要》、裘吉生《诊断学》和包识生《诊断学讲义》等，使四诊成为诊断学的重要组成部分。此外，曹炳章撰《彩图辨舌指南》、杨云峰撰《临症验舌法》、邱骏声撰《国医舌诊法》等书，对舌诊的系统规范化作出了一定的贡献。 中华人民共和国成立以后 本时期诊法发展的特点是采用现代医学测试技术，对四诊所收集的信息进行定性、定量、客观诊察，促使四诊规范化。在脉诊方面，脉象检测仪器的研制，特别是近年生产的MX－4C脉象换能器和MX－5多功能脉象仪，使脉象信息(脉象波形、脉位、脉幅、脉势、脉率等特征)得以全面客观检测。脉图形成的原理和临床应用研究，也有一定进展。建立脉图分析方法，用脉象信息计算机处理系统进行自动采样分析，使计算机分析与诊脉技术达到实用水平。在舌诊方面，对正常人舌象、异常舌象作了大量研究工作。在舌象与疾病的关系方面，用现代医学统计方法和流行病学方法使舌诊的传统表述得到了现代科学证实。舌的脱落细胞检查、舌的活体显微镜观察、舌尖微循环观象、各种生理生化和血液流变学指标测定，都取得了较大的成果。舌象的动物模型研究已经开始，而舌诊仪的研制使舌象变化能更好地客观显示。除脉诊、舌象外，以耳穴望诊(见耳廓望诊)、经络腧穴按诊为主的经络诊法有较大发展，经络现象用于临床诊病的研究工作已经开展。 理论基础 包括以下两个方面。 脏腑经络学说 人体以五脏六腑为中心，以经络通连内外。躯体的皮、肉、脉、筋、骨和五官九窍、四肢百骸通过经络联系，分别络属于相应的脏腑。五脏各有其不同功能，又有彼此间的功能关系，五脏与六腑互为表里，有机结合而完成人体的生命活动。五脏六腑功能失调，常可引起全身和局部的变化。在脏腑功能正常活动时，全身和局部的功能活动和形态结构正常，在临床上可表现为面色如常(常色)、舌色如常(正常人舌象)、脉象如常(平脉)、精神充沛、两目炯炯有神(得神)和全身形态正常等。在脏腑功能失调，全身和局部的功能活动、形态结构则出现异常变化，在临床上可表现出各种相应的面色(病色)、舌象病理变化和脉象变化(病脉)，且精神不振(神气不足)或神志不清(失神)，两目缺乏神采甚至晦暗呆滞等。 面色、舌、脉的各种变化，其形成原因与机体气血盛衰有关。面部色泽是脏腑气血之外荣，望面部色泽可以了解脏腑气血的盛衰。舌象的变化，也与脏腑气血的功能状态有关。舌为心之窍，心主血脉而又为五脏六腑之大主，脏腑气血的疾病必然通过心反映于舌；舌位于口内，口为脾之窍，脾主运化而为气血生化之源，因此舌象不仅反映了脾的运化功能，而且反映了全身气血的盛衰。心主血脉，心脏搏动把血液排入血管而形成脉搏。心脏的搏动和血液在血管中的运行，均由宗气(总合水谷精微化生的营卫之气与吸入的空气而成，积于胸中)所推动。因此，脉象变化本身就反映了宗气和血脉的功能变化。脏腑气血发生病变，血脉运行受到影响，脉象就有变化。 经络是分布在人体各部纵横交叉的联络系统，内属于脏腑，外连于体表，使人体内外构成一个整体。十二经和十五络各有其循行分布路线，而隶属于相应的脏腑。如脏腑有病，则可在相应经络循行路线及其通连的躯干肢体局部呈现病理征象，如疼痛、麻木、瘙痒、脱屑、色泽和冷热变化，以及结节、丘疹等。根据这些征象，在临床上可判断相应的脏腑经络疾病。同时，经络所经的部位常可感知不同的症状，如心病则心胸痛、胸闷、气急、前臂内侧痛，肝病则胁肋痛、目痛、目眩、头晕、头痛等。根据经络循行和腧穴分布的特点，通过四诊察病及辨证分析以诊断疾病的方法，称为经络诊法。经络腧穴按诊是最常用的经络诊法，其理论依据即经络学说。 阴阳五行学说 主要是对各种临床征象进行属性归类。阴和阳分别代表两种不同的属性。在临床上，把各种诊察所得的病理征象分为阴和阳两大类，便于归纳分析，掌握相应的病证变化。如浮、数、实、大、洪、滑、长、紧各种病脉属阳，沉、迟、虚、小、细、涩、短、缓各种病脉属阴。面色潮红或通红，身热，狂躁，口唇焦裂，舌质红绛，舌苔黄黑，属阳；面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，舌质淡白而胖嫩，舌苔润滑而灰白，属阴。语声高亢，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，属阳；语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短，属阴。大便秘结或有奇臭，闻食味则恶心，烦渴喜冷饮，小便短赤，属阳；大便稀溏，饮食减少，口中无味，不烦不渴或渴喜热饮，小便清长或短少，属阴。四诊所得征象和症状各有阴阳归属，阴者则为阴证，由阴盛阳衰所致。阳者属于阳证，由阳盛阴衰所致。 五行学说对诊法的理论意义，与阴阳学说相似。将不同症状和体征分为五种不同的事物属性，症状和体征的五行属性与五脏相配，有脏腑病位的专指性。如青色、怒、酸味、平旦、目、筋等在五行属木，而肝属木。所以面色青、易怒、口酸或喜食酸、平旦发病、目部症状和体征以及筋病等可归属于肝病。又如白色、悲、辛味、日西、鼻、皮等在五行属金，而肺属金。所以，面色白、易悲痛、喜食辛味或口辛、日西发病、鼻部症状和体征以及皮肤病等，则可归属于肺病。 脏腑功能严重失调所表现的症状和体征，常可呈现色、脉、症不相应的情况，称为脉证逆顺、色脉不应等。用阴阳五行学说分析，则可得到正确的理论阐述和病证判断。如肝病见胁痛、脉弦、面青为色脉症相应，说明病情较轻，预后较好，因其脉、色、症的属性均属肝木；如肝病胁痛、脉弦、而面色白，其脉、症属肝木，面色变化属金(白)，(金)色克病则为色与脉症不相应，说明病变较重，预后不良。阳证见阳脉为顺，阳证见阴脉为逆，阴证见阴脉为顺，阴证见阳脉为逆。顺者是正气尚盛，正气足以抗邪，病情较轻；而逆者是正气衰败，无法抗邪，邪气内陷之象。因此，在特殊情况下，还须舍脉从证或舍证从脉。 思想方法 主要有审察内外和分部相应两方面。 审察内外 人是一个整体，人体的生理机能与自然、社会环境变化相适应。当整体内在失调，或自然环境、社会环境的变化超过限度，人体不能维持正常生理功能活动时，就会发生疾病。正如《灵枢·本脏》中指出的“视其外应以知其内脏，则知所病”，即内在的疾病往往表现为可以察知的各种相应症状和征象，有的反映于全身，有的显现于人体的局部。外部异常表现与内在病变之间存在着统一的关系。在临床上，审察内外，司外揣内，是诊法的思想方法和逻辑过程。内，即机体内部的脏腑等组织器官的病理变化;外，即体表所出现的可为医者诊察的各种征象，以及可为病人感知的各种症状。要通过全面诊察，收集与疾病有关的各种信息，包括各种症状和体征，以及可能与疾病的发生有关的自然、社会环境条件，如季节、气候、居住环境、工作条件、生活习俗、精神因素等。不仅审察病人整体的病变，而且审察病人的外在环境，这样才能作出正确的诊断。 分部相应 脏腑气血盛衰的疾病变化，反映于人体不同的部位，出现不同的病理征象，因而可据此诊察病变所在的脏腑以及疾病的性质。《素问·疏五过论》说，“审于分部，知病本始”。所谓分部，即人体某一局部分布有与全身脏腑器官、头面躯干等组织相对应的特定区域(或反应点)。如面部的额、颊、颏、鼻、颧等部位，分别与五脏六腑相对应；舌体的边、尖、中、根，分别与肝、心、脾、肺、肾相对应等。某一局部反映整体的变化，以寸口脉诊为典型。寸口脉分为寸、关、尺三部，分别与脏腑及躯干相对应，以寸口脉三部脉象变化来判断全身病变，与西医切脉仅察知脉搏频率、节律等不同。即便是人体的耳廓局部，也密集分布着与五脏六腑、躯干四肢相对应的特殊反应点(又称耳穴)，通过这些反应点所呈现的各种反应(疼痛、变色、变形等)，可直接判断疾病的部位与性质(见耳廓望诊)。分部相应的思想方法，在中医四诊发展过程中有着深远的影响，近现代形成的手诊、足诊、甲诊(指甲诊法)等，都是在这一指导思想基础上发展起来的。 基本内容 四诊包括望诊、闻诊、问诊和切诊四种方法。望诊，是对患者的神、色、形、态、五官、舌象以及排出物等进行有目的的观察，以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是从患者语言、呼吸等声音以及由患者体内排出的气味辨别内在的病情。问诊，是通过对患者及其知情者的询问，去了解患者平时的健康状态，以及发病原因、病情经过和患者的自觉症状等。切诊，是诊察病人的脉象和身体其他部位的情况，以测知体内外的变化。四诊的临床内容十分丰富，其中以望神、望面色、舌诊、问诊、脉诊为要。 应用原则 病人所出现的各种症状和体征，以及与疾病发生有关的情况，必须通过望、闻、问、切四种方法进行周密观察和全面了解，从不同角度获得疾病信息，综合分析以提供诊断依据，才能正确辨明病证。这是诊法在临床应用时必须遵循的原则。在一般情况下，四诊取得信息所表示的疾病本质，应该是一致的。如病人自诉发热、头痛，问诊知其发病一二天，有恶寒、无汗、身痛、大小便正常等症；望诊见其神色如常，舌苔薄白，舌质如常；闻诊觉其声音重浊而鼻塞，无异常气味；切诊脉浮紧，皮肤干燥，其他部位无异常。综合四诊所得，应属外感风寒，病位在表，病情较轻。在特殊情况下，病证与症状和征象有矛盾，运用四诊合参的原则，周密详尽地掌握各种疾病信息，才能得出正确的结论。如因阴寒内盛格阳于外所致的真寒假热，因阳热内盛格阴于外所致的真热假寒，以及真虚假实证和真实假虚证，可出现许多假象。在临床上综合四诊信息，而以脉、舌、大小便等的变化为主，并结合病人体质以及病程长短等进行分析，便可防止仅依靠某一诊法得出错误诊断结论，从而提高诊断的正确程度。 四诊合参，在临床分部诊察时也常结合应用。如舌部的望诊，有时还须用手扪拭舌面，以察舌之润燥和舌苔的有根无根。又如大小便的诊察，须望其形色，闻其气味，问其情况(如大小便的次数)。 步骤和注意事项 临床可分为总体诊察和分部诊察两步进行。总体诊察是对全身一般情况的全面诊察，包括望神、望面色、闻病人散发的气味，听其呼吸和语言的声音，问其一般情况和现在主要症状等。可在接触病人之初进行，目的在于初步了解病人目前的状况和主要病痛，为有目的的分部诊察提供重要线索。分部诊察是对人体局部作有步骤的诊察，包括头、面、目、耳、口唇、齿、舌、咽喉、颈项、胸胁、腹、腰背、四肢、前后阴等各部的具体诊察。可在总体诊察后依照人体各部由上而下、由前而后、由左而右的顺序进行。其目的在于证实总体诊察信息的可靠程度，发现局部和全身的各种症状和病变征象。在总体诊察和分部诊察以后，要对疾病征象和局部症状反复仔细诊察，进一步了解其变化程度，为综合分析提供重要的参考资料。 在诊察疾病的过程中，必须认真、客观、系统、全面。医生须认真负责，思想集中，态度和霭，这有利于使病人配合诊治，并取得心理治疗的效果。在诊病时，要求有安静的环境，充足的光线，尽量使病人情绪安定，身心放松。对过度劳累、刚进饮食者，可稍事休息再进行诊察。在诊病过程中，切忌采用诱导的语言和行为去取得主观片面的疾病信息。要客观、系统、全面地应用四诊。不仅要诊察发生病变的部位，而且要诊察未发生病变的有关部位；不仅要了解目前病人的各种症状和病理征象，而且要联系季节、气候、居住环境、工作性质、人事变迁、情志变化、体质、年龄、性别、民族、家庭状况等。这样才能对疾病作出正确的诊断。 |
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