腹部创伤(卷名：现代医学)
abdominal trauma
腹部创伤在平时和战时都比较多见。平时发病率仅次于头、胸部而占第三位。多由生产或交通事故造成，少数为吞咽异物和医源性创伤。腹部创伤的伤情轻重不等。主要取决于是否合并内脏损伤，有内脏损伤者病情严重，死亡率可高达10％以上；合并头、胸部创伤时，病情更为危重。因此，对腹部创伤必须尽早诊断，及时治疗。
腹部创伤范围较广，凡横膈以下，盆底以上躯干部的创伤，均属腹部伤。包括腹壁、腹腔内脏器（肝、脾、胃肠等）、盆腔脏器（直肠、子宫、膀胱等）、腹膜后器官（肾、胰、腹主动脉、下腔静脉等）和横隔、盆底本身的损伤。腹部创伤属于普通外科治疗范围。由于骨折有共同的诊治标准，脊柱和骨盆的骨折常划归矫形外科（骨科）处理。这类骨折常合并腹膜后或盆腔脏器损伤，不能忽视。
20世纪以来，由于医疗技术的进步，腹部创伤的死亡率逐渐下降。第一次世界大战前死亡率为85％，第一次世界大战期间为53.5％，第二次世界大战时为25％。朝鲜战争期间美军腹部创伤死亡率为12％，越南战争期间为10％，和平时期腹部穿透伤死亡率在发达国家已降到3～5％。
分类 腹部创伤可分为开放伤和闭合伤两大类。开放伤多由利器或火器所致，按腹膜是否破损又分为穿透性和非穿透性两种。穿透伤多数伤及脏器，诊断常较明确。闭合伤常由挤压、碰撞、拳击、足踢等钝性暴力引起，故又称钝性损伤；易伤及实质性肝器如肝、脾、肾、胰等；也可伤及空腔脏器如膀胱或胃肠道等。
诊断要点 要注意以下几点。
确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一般症状轻微，多无发热、内出血或其他全身表现。个别病例因腹壁血管破裂而出现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时间的延长症状可逐渐缓解。对某些难于判断的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔。
判断内脏损伤性质 内脏损伤有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点：①空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎。体温逐渐升高、脉搏增快；腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抵抗；肠鸣音减弱或消失； X线检查多可发现气腹。后期出现感染性休克的一系列表现，但一般不会在数小时死亡。②实质性脏器损伤，主要表现是腹内出血。肝或胰腺损伤时，因胆汁、胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时很快出现贫血征象，血红蛋白逐渐下降，陷入失血性休克状态，若不及时抢救，短期内即会危及生命。
辅助检查 诊断性腹腔穿刺术有实用价值(图1)。抽到液体后，根据其性状（血液、胃肠内容物、胆汁或尿液等），推断哪类脏器受损，其诊断正确率可达到90％以上。若抽到的血液不凝固，多为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而致血液不凝；若抽出的血液迅速凝固，多为穿刺入腹壁血管或血肿所致。还可将抽出的液体置显微镜下观察。疑有胰腺损伤时，可测定抽出液的淀粉酶含量。有时腹内液体较少或穿刺针被堵塞而抽不到液体，这并不能完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可重复穿刺或行诊断性腹腔灌洗术 （图2）。女性伤员可作后穹窿穿刺。
需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统 的创伤 如泌尿系统创伤常有血尿；肾损伤有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入腹腔，可在腹膜后形成大血肿并引起休克。由于膈肌随呼吸运动而上下移动，呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈疝，需及时修补。合并肝脏损伤时，还可形成胆道胸膜瘘。胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂；腰椎横突骨折的症状需与肾、十二指肠创伤相鉴别；骨盆骨折可伴有盆腔脏器损伤或腹膜后血肿等。
处理原则 包括以下三个方面。
急救 凡疑有内脏损伤者均应禁饮食，预以输液，并作好输血准备。开放伤有肠管脱出时，可用生理盐水纱垫敷盖，外加无菌敷料包扎，或外罩盆、碗后包扎。原则上不应将内脏还纳，以免污染腹腔，但若脱出肠管甚多，现场无条件处理时，经用无菌生理盐水冲洗后，可将肠管送入腹腔；并应及时转送，以免过久暴露及过度牵拉系膜根部加重休克。若有颅脑、胸部、骨折等复合伤，应一并采取急救措施。
监护及观察 严密观测病情变化有重要意义。伤后24小时内应注意测量血压、脉搏和呼吸，至少30分钟一次；每30～60分钟检查腹部体征，并测定体温和血红蛋白。观察尿、大便、呕吐物的性质和量。这些观测有助于明确诊断和判断病情发展。伤员脉搏加快，体温上升，腹膜刺激征更明显时，提示空腔脏器破裂有发展；若血红蛋白和血压下降，脉压变狭，脉搏加快，甚至出现烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等，便表明内出血量很大，需及时处理。观察期间应卧床休息，适当应用抗生素。开放性创伤时应预防性注射破伤风抗毒血清。诊断不明确时，禁用吗啡、呱替啶等止痛药，以免掩盖病情。
治疗方针 单纯腹壁挫伤大多经非手术治疗即可痊愈。下述情况可在严密观察下先行非手术治疗：空腔脏器无穿孔，或虽有小穿孔，但腹膜炎已限局；实质脏器有挫伤或破裂较小者，如肾挫伤、膀胱挫伤、肠系膜小血肿、腹膜后血肿等。腹胀者应用胃肠减压，适当输血输液及应用中西药物如安络血、止血敏、云南白药等予以止血、散瘀、止痛。
已有明显脏器破裂征象，腹膜炎症状及体征逐渐加重，或有进行性贫血或休克者，均应于做好术前准备后及时手术治疗。腹部损伤手术有探查及治疗两个目的。必须仔细探查，勿遗漏损伤，例如发现横结肠系膜根部血肿时，要确定是否有十二指肠甚至肾脏损伤；发现一处肠穿孔时，要想到有多处穿孔的可能，应检查肠道全长。探查清楚，诊断明确后，选用适当的处理方式。如肝破裂需行清创、止血、缝合裂口、甚至肝叶切除术；胃肠道损伤需作修补、肠切除或肠造口术；膀胱破裂修补后应同时行膀胱造瘘或留置导尿管。大血管损伤则根据情况进行结扎、修补或用自体血管作缀片修复。脾破裂的发病率占各种腹部创伤的40％以上，既往多行脾切除术，近年来为了保留脾脏的免疫功能，逐渐开展了裂口缝合和脾部分切除术。
参考书目
盛志勇、黎沾良：腹部创伤，见吴阶平、裘法祖主编：《外科学》，第4版，人民卫生出版社，北京，1986。