颅脑外伤(卷名：现代医学)
craniocerebral trauma
发生于头颅部的外伤，是一类常见的损伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。常发生于灾难、战争或交通事故中。在全身各处的外伤当中占重要的地位。颅脑外伤可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）损伤三类，但这三类损伤常合并发生。开放性颅脑外伤指脑组织通过伤口与外界相通的外伤，可累及头颅各部分，严重程度不一。脑的损伤对预后有决定性的意义。因脑组织的特殊生理功能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首。因此，无论战时或平时对颅脑外伤的抢救和治疗均具有重要的意义。
头皮外伤 头皮位于头颅的表层，颅脑外伤时首当其冲，故在颅脑外伤中，多有头皮损伤。单纯的头皮外伤，并不会引起严重后果。但它能提示颅脑外伤的受伤机制、着力点、受伤的类型及程度，是颅脑外伤诊断和治疗上的一项重要指标。故在诊断和治疗头皮损伤时，应高度警惕有颅脑外伤的可能性。头皮的解剖学特点有别于全身其他部位皮肤。头皮分5层:皮层、皮下层、帽状腱膜层、蜂窝组织层(帽状腱膜下层)、颅骨外膜层。前三层紧密相连，有丰富的血管，并有致密的结缔组织。故头皮裂伤后极易出血，且出血不能自止。由于血循丰富故头皮的抗感染能力强，极易愈合。又由于头皮与颅骨乃至颅内有血管联系，一旦感染很容易波及颅骨及颅内，造成颅骨骨髓炎及颅内感染。单纯的头皮外伤可分为擦伤、挫伤、血肿、裂伤和撕脱伤。头皮擦伤和挫伤是累及头皮表层或全层的损伤，伤面不规则，有少量出血和血清渗出，有不同程度的头皮肿胀，有时皮下有瘀血。局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。还要检查患者有无凝血机制障碍或出血因素，一并予以治疗。头皮裂伤为开放性，伤情轻重不同而伤口深浅、长短不一。重者深达颅骨。因头皮血循丰富，故较小的伤口出血亦很多。在婴幼儿尤其注意失血情况。治疗上应注意彻底清创，后行帽状腱膜及皮肤二层缝合。有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中，致使头皮大片地从帽状腱膜下撕脱。有时整个头皮甚至帽状腱膜相连的额肌、颈肌和枕肌筋膜一并撕脱，亦有连同骨膜撕脱者。临床处理较为复杂。在受伤现场应用无菌巾包扎头部，撕脱的头皮亦应用无菌的敷料包好随伤员送医院处理。若撕脱的头皮挫伤及污染不重，可将其头发剃除，行清洁及消毒处理。在有条件的医院，可行头皮血管显微吻合术，后全层缝合头皮；若不具备此条件，则需将头皮用取皮机制成中厚皮瓣，植于骨膜上；若撕脱的头皮挫伤污染严重不能使用，且伤员骨膜尚完整，则可从伤员大腿取中厚皮片行游离植皮，如果伤员骨膜亦撕脱，则情况较复杂，需先将带蒂或游离的大网膜移植于颅骨上，然后再在移植的大网膜上植皮。或者在裸露的颅骨上每隔 1cm钻一骨孔直达板障层，待肉芽从板障长出并融合成片布满颅骨后，再在肉芽上植皮。
产伤可致新生儿头颅血肿，血肿发生于颅骨骨膜下，范围不超出颅骨缝，出生后数小时至数日出现，以后逐渐增大，6～10周内消失，柔软而有弹性，压之不凹。须与胎头水肿（先锋头，胎头先露部通过产道时软组织受挤压所致，娩出后即存在，2～3天后消失，范围不受骨缝限制，界限不明，柔软无弹性，压之立凹）相鉴别（见图）。
颅骨骨折 颅骨骨折常与脑外伤合并存在。颅骨骨折本身的重要性远不及它所引起的继发性脑损伤（脑膜、血管、脑及颅神经损伤）。颅骨骨折分为穹窿部（颅盖骨）和颅底骨折两大类。
穹窿部骨折 以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。 X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠 X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局灶性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折，应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。
颅底骨折 属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反，颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征），口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时，外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止，若超过1个月不愈，需行开颅修补术。
小儿生长性颅骨骨折 是一种特殊类型的颅骨骨折，见于小儿，又称小儿进行性颅骨骨折。表现为小儿颅骨线样骨折后渐渐出现脑膨出。颅骨骨折线逐渐向两侧扩大，颅骨呈缺损状。其发病机制可能为线样骨折损伤硬脑膜及蛛网膜，脑组织嵌入骨折线之内，随脑搏动，骨折线两侧颅骨逐渐脱钙、扩大，形成脑膨出。临床上有癫痫发作及脑膨出的表现。一般需手术修补硬膜及颅骨。有癫痫发作者，应用抗癫痫治疗。
脑损伤 分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。国内外有关脑损伤的分类标准很多。中国先后于1960年和1978年在全国外科学会议上制订了中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡，有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅内血肿），深昏迷或昏迷超过12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。④特重型。脑原发损伤重，伤后即昏迷，去大脑强直或伴其他脏器损伤、休克等。或已有晚期脑疝，双瞳孔散大，生命征严重紊乱或呼吸停止。颅内血肿可分为急性（伤后 3天内出现脑受压征）、亚急性（伤后3天到3周内出现脑受压征）和慢性（伤后3周以上出现脑受压征）三类，又可按解剖部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿和多发血肿。脑损伤的受伤方式分为加速性颅脑损伤（头部在静止状态被运动着的物体打击，头部沿外力方向作加速运动）和减速性损伤（运动着的头撞到静止的物体或地面，由运动状态变成静止状态而致损伤，常见者如坠落伤）。但实际上受伤方式往往非常复杂，如头部受到外力撞击呈加速伤，以后跌倒，头部撞地又呈减速性损伤。在减速性损伤，除头部着力点处有颅脑损伤外，其着力点的相对部位脑组织亦有对冲伤。在颅脑损伤的诊断中，仔细了解受伤方式非常重要。从病理上看，原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。脑组织中有散在出血灶。白质亦受累，呈软化出血及水肿等改变。脑挫伤与脑裂伤常合并存在。在有对冲性脑损伤的病例，对冲部位的脑损伤重于着力点处。因对冲性脑损伤中多见枕部着力而使额叶、颞叶脑组织出现对冲伤，额叶的前颅窝底为凹凸不平的骨嵴，颞叶前部亦为尖锐的蝶骨嵴，可引起严重脑挫裂伤。继发性病理改变是颅内血肿及脑水肿。颅内血肿形成占位性病变，造成颅内压增高，压迫脑组织，在失代偿的情况下形成脑疝，危及生命。脑水肿可发生在脑挫裂伤的局部及其周围或扩展至整个半球及全脑，脑水肿更加重颅内压增高，促进脑疝的形成。严重脑挫裂伤及颅内血肿和脑水肿的病例常合并下丘脑损伤，可引起重要生命体征改变及发生应激性消化道溃疡、出血等。
脑震荡 脑损伤当中较轻的一种。一般认为是脑功能的一时性紊乱而无明显的器质性损伤。意识障碍常在半小时之内恢复。意识障碍的发病机理，可能是脑干网状结构受刺激。正常时，脑干网状结构是非特异性上行激活系统的重要组成部分，脊髓传来的各种刺激信号通过此处到达丘脑、间脑，再向大脑皮质广泛投射，使大脑皮质处于清醒或兴奋状态。此系统受损时必然产生意识障碍。脑震荡的临床表现是：①原发性意识障碍，即伤后马上出现的昏迷。清醒后有嗜睡、头痛、头晕、心悸等。②逆行性健忘。不能记忆受伤当时或伤前一段时间的情况。健忘时间的长短可提示脑受伤的轻重。③植物神经系统功能紊乱。伤后有面色苍白、冷汗、瞳孔变化，血压下降、脉弱及呼吸缓慢等。随意识的改善上述症状亦会逐渐消失。但仍会有头痛、头晕、心悸、恶心、失眠和注意力不集中等。神经系统检查正常。腰穿发现脑脊液压力及成分均正常。本病主要对症治疗，给予镇静及镇痛药物，卧床休息1周。生活规律、体育活动均有助于恢复。有些病人伤后很长一段时间内，仍存在植物神经功能紊乱症状，旧称脑震荡后遗症，今称脑震荡后综合征或脑震荡后植物神经功能紊乱。
脑挫裂伤 是脑组织的器质性损害，可以是挫伤、裂伤或挫裂伤。严重的脑挫裂伤可致脑疝，预后不佳。脑挫裂伤的临床表现为：①原发意识障碍的程度比脑震荡重，并且持续时间长。②头痛剧烈且伴呕吐。③因脑挫裂伤的部位不同而有不同的神经系统定位体征如偏瘫、失语、偏盲和局灶性癫痫等。④植物神经系统改变。血压升高、脉缓慢，提示有脑水肿和颅内血肿等所引起的颅内压升高；应激性溃疡、高热等提示有颅压高所致下丘脑损伤。⑤蛛网膜下腔出血可表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑挫裂伤的诊断根椐为：昏迷时间长，有神经系统定位体征，脑脊液含血。要警惕颅内血肿的可能性。CT扫描显示受伤部位脑组织有界限不清的高低混杂密度区，以低密度为主，受损脑组织周围有低密度的水肿带，相应部位脑内可有散在高密度小出血灶。轻型无意识障碍者可按脑震荡治疗。中、重型有意识障碍者，应观察有无颅内血肿的可能性，一旦发现即应手术清除血肿。对脑挫裂伤的本身的治疗应包括：①脱水疗法，应用脱水药物如甘露醇等。②激素疗法，一般与脱水药并用，对减低脑水肿有效。③巴比妥疗法，可保护脑细胞功能，减低需氧量，减轻脑水肿，此法需配合应用颅内压监护装置。④颅内压监护，在有条件的地方应用颅内压监护，能指导治疗，对提高治疗率，降低死亡率有很大的作用。⑤手术，疑有颅内血肿或有严重脑水肿颅压高不能缓解者，应手术探查。有血肿则清除之。若系严重脑挫裂伤伴脑水肿，可吸除液化坏死的脑组织，并行去骨瓣减压术。
脑干损伤 原发性（直接伤及脑干）和继发性（颅脑外伤后引起颅内血肿、脑水肿，脑受压移位而压迫脑干使其受损，更为常见）两类。原发性脑干损伤死亡率很高。其受伤机制为在外力作用下脑在颅腔中移动，脑干受牵扯撞击在小脑幕切迹或颅骨斜坡而受伤，若受伤着力点在枕大孔处可直接伤及脑干。病理变化同脑挫伤，但受伤部位为中脑网状结构，故危险性大。临床表现为伤后持续昏迷，瞳孔大小不定，时大时小或为针尖样瞳孔；眼球分离或同向凝视，去大脑强直；生命体征有较大的改变，呼吸改变最大；应仔细观察有无颅内血肿的可能性。一旦发现颅内血肿应立即手术。原发性脑干损伤的治疗同脑挫裂伤，但对长久昏迷者应行气管切开，注意昏迷的护理。在急性期应用脱水药物和激素以减轻脑水肿。继发性脑干损伤的治疗在于去除引起脑干损伤的病因，如颅内血肿、脑水肿等。若不及时处理，脑干会出血、坏死、软化，造成不可逆的损害。故治疗的关键在于及时去除病因。若系严重脑挫裂伤、脑水肿所致的继发性脑干损伤，单纯药物脱水很难奏效，可及时手术清除坏死脑组织并行去骨瓣减压术来缓解脑干受压。
外伤性颅内血肿 指颅脑损伤引起颅内出血，血液积聚在颅腔的一定部位，形成占位性病变，颅腔的容积固定，四周又为坚硬的颅骨。颅内压靠脑自动调节机制来维持。但此调节机制由于外伤所致血肿不断增大而失代偿，这样就会出现脑疝。故颅内血肿在颅脑损伤中占重要位置。按血肿在颅腔中的不同解剖部位可分为：①硬膜外血肿，多见于额、颞、顶部外伤。其发病必需有两个条件：一为硬膜从颅骨内板剥离；二为有外伤所致的出血源。当外力作用在头颅某一部位时，先造成局部颅骨凹陷变形，后颅骨由于弹性而自动复位，在这变形复位的过程中，硬膜从颅骨内板剥离（正常情况下两者紧密相贴）。若有骨折发生，则骨折线会刺破脑膜中动脉、静脉窦等造成出血。这样血液积聚于硬膜外和颅骨内板之间就形成了硬膜外血肿。较常见的出血来源是脑膜中动脉、脑膜前动脉(额部)、静窦(矢状窦、横窦)和颅骨本身的板障静脉。绝大多数硬膜外血肿伴颅骨骨折，且血肿多与外伤着力点一致。临床表现为：①颅内压增高征。头痛、呕吐和视乳头水肿为颅压高的三主征。在急性硬膜外血肿仅见前二者。亚急性和慢性者始见视乳头水肿。颅脑外伤后剧烈头痛、呕吐频繁，则应考虑血肿的可能性。②意识障碍。有典型的再昏迷史。伤后即刻的意识障碍为原发性昏迷，是脑直接受损伤所致。硬膜外血肿的脑损伤较轻，故原发昏迷时间亦短。因伤后颅内血肿不断增大，压迫脑干，使病人再次出现意识障碍（称再昏迷）。这样表现为原发昏迷－中间清醒或意识好转－再次昏迷，此过程中的中间清醒阶段称中间清醒期，为硬膜外血肿病程中最明显的特征。在中间清醒期内病人多有剧烈头痛、频繁呕吐，躁动不安等。根椐受伤机理，着力部位，病情变化过程及检查，诊断并不困难。若病情许可，进一步作脑血管造影及CT扫描可立即诊断。若病人已发生脑疝则应立即手术。术前已确诊的病例可行骨瓣开颅清除血肿。术前来不及行特殊检查者，可先行钻孔探查术，确定血肿部位后开颅手术。③硬膜下血肿。由于颅脑外伤，颅内出血，血液集聚在硬膜下腔而成。发病率在颅内血肿中占首位。发病机理与硬膜外血肿不同，是脑对冲性损伤所致，尤多见于枕部着力的减速性损伤，此时脑额叶向前颅窝底，颞极向蝶骨嵴对冲造成损伤，脑皮质血管破裂出血，亦可能因脑组织在颅内移动，使皮质静脉汇入矢状窦的桥静脉断裂出血。故硬膜下血肿时脑部受到的损伤，比硬膜外血肿要严重。急性硬膜下血肿的临床特点是:脑挫伤较重，原发昏迷时间长且逐渐加重，故中间清醒期不如硬膜外血肿明显；颅内高压症状较重且很快出现危象──脑疝（一侧瞳孔散大，光反应消失，若不及时外理会双侧瞳孔散大，去大脑强直，呼吸停止）；血肿对侧肢体可出现轻瘫，病理反射阳性等，但在深昏迷患者查不出局灶体征。X射线颅平片一般无颅骨骨折。A型超声波检查中线波常移向血肿对侧。脑血管造影在血肿侧可见明显的月牙形无血管区。CT扫描对血肿定位非常重要。对急性硬膜下血肿应立即手术，钻孔引流或开颅清除血肿。对出现脑疝的病例，争取尽早减压，钻孔时先放出积血再行开颅。对于亚急性或慢性者亦可据情行甘露醇脱水疗法。④外伤性脑内血肿。常与脑挫裂伤并存。意识障碍亦较重，昏迷多呈持续性并逐渐加深。脑水肿明显，颅内压增高征明显。若血肿及脑挫裂伤位于运动区则可出现定位体征。CT脑扫描可显示血肿，脑挫伤部位的实质内有不规则的密度增高区，有时可多发，血肿周围有低密度的脑挫伤、水肿区。颅高压不明显的病例可用脱水疗法，但需及时复查CT，一旦有病情恶化应立即手术。在凹陷骨折清创时应注意有无脑内血肿的可能性，若发现血肿则应清除。⑤外伤性硬膜下积液。是一种特殊的脑外伤。在外力作用下，脑在颅腔中移动，引起局部蛛网膜破裂。蛛网膜下腔的脑脊液随脑搏动源源不断地通过裂口流出到硬膜下腔。此蛛网膜裂口为一单向活瓣，只许脑脊液流出到硬膜下腔，而不能反方向回流。故硬膜下腔脑脊液越集越多造成脑受压。在临床上与硬膜下血肿相似，很难鉴别，血管造影图像两者亦非常近似。但在CT扫描下，外伤性硬膜下积液为低密度，血肿则为高密度。治疗亦同硬膜下血肿。但多用钻孔引流的方法。慢性硬膜下积液如有较厚的包膜，需开颅切除。
开放性颅脑外伤 指脑组织与外界相通的颅脑外伤。特点为有异物（致伤物、头发、布屑、颅骨等）进入脑组织，极易导致颅内感染。在战时尤为常见，多为火器伤，如：①贯通伤，多为高速枪弹所致，有出入口。因高速枪弹穿过脑组织时都带有高压气流通过，使脑组织广泛损伤，多呈弥漫性损伤。死亡率极高。②盲管伤，弹片或致伤物（石块等）射入颅内并停留在脑内。伤口或伤道有异物存留，致伤物常在盲管的盲端。伤道长短不一。常损及脑重要结构如内囊、基底节、脑室、丘脑等。常引起颅内感染。③切线伤，少见。常为弹头与头颅呈切线位擦过，使头皮、颅骨及皮质受损，常致癫痫发作。平时所见的开放性颅脑损伤主要是砍伤（刀口整齐，颅骨呈线样骨折，局部脑组织有裂伤但挫伤及脑水肿不重，常遗留神经系统缺失症状及爆破伤(表现似火器伤)。开放性颅脑损伤的临床特点为：①意识障碍者较闭合性损伤为少见，这主要因脑部受伤局限，波及面较少。②有开放伤口，此伤口本身就是减压通道，能缓解颅内血肿、水肿所致的颅内压增高，缓解脑疝形成。一旦出现颅内压增高征，应考虑合并有颅内血肿。晚期出现颅压高则应考虑有颅内脓肿。③局灶性神经系统缺失症状较闭合性颅脑损伤为多。如运动中枢(中央前回)受损则引起对侧肢体瘫，感觉中枢受损则对侧偏身感觉障碍。伤及优势半球言语中枢则出现不同类型的失语。此外，尚可出现视野缺损等。④癫痫的发病率明显高于闭合性颅脑损伤。在开放性颅脑损伤均应应用抗癫痫药物。
出现开放性颅脑损伤后，应注意仔细检查伤口，但不能用器械探查伤口，以免加重脑损伤并引起致命的大出血。除检查头部外，尚须注意身体其他部位有无损伤。作神经系统检查了解脑受伤的程度及有无颅内合并症。应拍摄颅骨X射线平片了解有无骨折及金属异物、骨片。CT扫描能了解脑受伤的程度及有否血肿等，晚期尚可诊断脑脓肿。脑血管造影亦有助于诊断颅内血肿及脑脓肿。有癫痫的病人需行脑电图检查。现场处理至关重要，患者昏迷则必须注意呼吸道的通畅，必要时行气管切开。休克患者应纠正休克。伤口的包扎不可太用力，这样对减压不利。在不了解颅内情况下不能简单地缝合头皮，以免造成脑疝。对开放伤本身要彻底清创、彻底止血，将开放伤变成闭合伤。注意处理脑水肿等并发症。晚期并发症有:①脑脓肿，主要因颅内存在异物引起感染。可在伤后数月乃至数年发生。晚期出现颅内压增高者或出现局灶症状者，应考虑此并发症。治疗为手术摘除脓肿及异物。②外伤性癫痫，为伤后脑及脑膜产生的瘢痕所致。可先行抗癫痫药物保守治疗，若无效可手术切除癫痫病灶。③脑脊液漏，超过1个月以上者需手术修补。④颅骨骨髓炎，与受伤后伤口外理不及时及伤口感染窦道形成有关。 X射线示不规则破坏及死骨区。需手术清创及咬除死骨。⑤外伤性颅骨缺损，需行颅骨修补术。
