高脂蛋白血症(卷名：现代医学)
hyperlipoproteinemia
血浆中一种或多种脂蛋白升高的现象。与遗传有关或继发于其他疾病。脂代谢病的一种主要表现形式，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要原因之一。临床上常表现冠心病和黄瘤，有的类型易发生复发性胰腺炎。血浆脂蛋白电泳、血浆脂类测定等可助确诊。血中脂类主要为胆固醇、甘油三酯(TG)及磷脂，还有少量游离脂肪酸。血脂增高也是血脂蛋白增高。但高脂血症一词指血中脂肪(甘油三酯)增多，高脂质血症泛指甘油三酯、胆固醇及磷脂的增高。
血浆脂蛋白的分类和功能 血浆中有五种脂蛋白，用超速离心法可分为：乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。按颗粒大小和脂质含量而言，CM(主要含TG)>VLDL(主要含TG)>IDL>LDL(主要含胆固醇)>HDL。按载脂蛋白含量而言，HDL>LDL>IDL>VLDL>CM，故按密度排列是HDL>LDL>IDL>VLDL>CM。按电泳方法可分为 α-脂蛋白（相当于HDL）、β-脂蛋白（相当于LDL）和前β-脂蛋白(相当于VLDL)。因电泳法方便易行，故应用较多。中国人脂蛋白的正常值为：α-脂蛋白为 41.12±4.03％，前β-脂蛋白为18.46±2％，β-脂蛋白为41.29±3.2％（武汉医学院）。载脂蛋白(apoprotein)是脂蛋白的结构成分，是脂代谢中重要酶的激活或抑制因子，是脂蛋白细胞受体的配合基，对脂代谢有关键性作用。由于HDL有抗动脉硬化作用，血中HDL显著升高的高 α-脂蛋白血症者长寿。HDL、apoA缺乏及β-脂蛋白 (LDL)缺乏也可早发动脉硬化，产生有关的临床病征。
乳糜微粒(CM) CM在小肠中产生。正常人只是于餐后血循环中出现CM，空腹即消失。食物在肠道消化吸收后，脂肪酸和胆固醇在小肠粘膜细胞再酯化，形成甘油三酯和胆固醇脂，并与apoB48、apoAⅠ、apoAⅡ和apoAⅢ、磷脂等结合成CM。CM从小肠进入淋巴和周围血循环后，获得apoE和apoC（从HDL中来），丢失apoAⅠ和apoAⅢ。同时，CM中的TG被脂肪组织、心肌和骨骼肌等组织毛细血管内皮表面上的脂蛋白脂酶 (LPL)水解，颗粒变小，表面成分如磷脂及apoC转移到高密度脂蛋白 (HDL)。这种变小的CM称为CM残粒。肝细胞具有对CM残粒高度亲和的受体（apoB和apoE受体），CM完全由肝清除，不参与LDL的形成。
极低密度脂蛋白 (VLDL) VLDL由肝合成。VLDL含apoB100、apoE和apoC。当VLDL进入血循环时，apoC从HDL转运到VLDL，LPL被激活，TG被LPL水解。VLDL丢失了表面成分（磷脂和apoC），变成较小的含有某些TG、磷脂、apoB100和apoE的IDL颗粒。
中间密度脂蛋白（IDL） IDL在血循环中存在短暂。apoE是IDL的结构成分，通过肝脏apoE受体，IDL在肝脏转变为 LDL。
低密度脂蛋白（LDL） LDL所含的胆固醇酯（CE）部分来自VLDL，部分从HDL逆转而来。肝脏和周围组织有apoB100及apoE受体，LDL与受体结合，在细胞内进一步分解。约一半以上的LDL经肝清除，其余由周围细胞清除。当LDL与受体的结合有障碍时，血浆LDL中的胆固醇(LDL-C)升高，胆固醇经非受体途径清除，造成动脉粥样硬化及黄瘤。
高密度脂蛋白(HDL) HDL由肝及肠道合成，含有磷脂、自由胆固醇、apoAⅠ、apoAⅡ、apoE和apoC。HDL有抗动脉粥样硬化作用。
高脂蛋白血症的分类和发病机制 按脂蛋白成分的分类可分为高前β-脂蛋白血症、高β-脂蛋白血症、高HDL 血症等。按有无家族性可分为家族性高脂蛋白血症、非家族性高脂蛋白血症。按引起物质的分类可分为脂肪致高脂肪蛋白血症、糖致高脂蛋白血症等。按增高的脂蛋白的来源可分为内源性和外源性高脂蛋白血症。高脂蛋白血症分类方法很多，按病因清楚与否可分为原发性和继发性两类。
原发性高脂蛋白血症 分为家族性（遗传性）和散发性，前者的家族成员可出现本病；后者无遗传因素，也无继发因素。家族性高脂蛋白血症可按脂蛋白代谢紊乱的主要环节划分（表1）。
与CM和VLDL代谢异常有关的病包括：①家族性混合性高脂蛋白血症。一种常染色体显性遗传病。60岁前发生心肌梗死的病人约有11～20％患此病。②家族性高甘油三酯血症。为较常见的常染色体显性遗传病，病人多肥胖，并发糖尿病和痛风的较多。③家族性Ⅲ型高脂蛋白血症(宽β病)。又称血β-脂蛋白异常。十分少见，但易发生动脉硬化。④apoE缺乏。为常染色体隐性遗传病。早期易发生冠心病，有结节－渗出性黄瘤。⑤家族性apoCⅡ缺乏。为少见的常染色体隐性遗传病，易反复发生胰腺炎。⑥家族性脂蛋白脂酶 (LPL)缺乏。为少见的常染色体隐性遗传病，儿童发病。⑦家族性卵磷脂酰基转换酶(LCAT)缺乏。为少见的常染色体隐性遗传病。病人有角膜混浊和贫血，易发生早期动脉硬化及肾功能衰竭。
与LDL代谢异常有关的病，有许多是因为LDL受体的遗传障碍造成，包括:①家族性纯合子高胆固醇血症。造成动脉粥样硬化和黄瘤。②家族性杂合子高胆固醇血症。单纯饮食治疗TC不能恢复正常，亲属中有高胆固醇血症或黄瘤，父母有早发心肌梗死史。③高β-脂蛋白血症。病人早期发生冠心病，血浆脂质及脂蛋白水平正常，但LDL中的主要载脂蛋白apoB升高以及apoB/LDL-L比值升高。
与高密度脂蛋白缺乏有关的病包括:①丹吉尔病(家族性高密度脂蛋白缺乏症)。一种常染色体隐性遗传病。可能与 HDL的主要载脂蛋白AⅠ结构异常、apoAⅠ和apoAⅡ分解代谢增加有关。②apoAⅠ缺乏。早期发生严重冠心病，有轻度角膜混浊，血浆VLDL减少，LDL正常。
其他的病包括:①β-脂蛋白缺乏症。一种少见的常染色体隐性遗传病。肠道脂肪及脂溶性维生素吸收不良，儿童患者可因此发生脊髓小脑共济失调和视网膜色素变性。②高 α-脂蛋白血症。一种常染色体显性遗传病，此种人长寿。
继发性高脂蛋白血症 可为许多因素所致。也可与原发性高脂蛋白血症合并存在，从而造成高血脂和严重的症状，纠正继发因素后，原发性高脂蛋白血症才得以显露。因此，诊断高脂蛋白血症，首先要检查继发性的原因，主要有以下几方面。
① 饮食。高热量、高胆固醇、高脂肪（特别是饱和脂肪酸）的饮食造成或加重高脂蛋白血症，饮食中缺少粗碳水化合物、纤维素和植物蛋白质，也是辅加的因素。
② 糖尿病。糖尿病人动脉硬化发病率远较非糖尿病人为高，约1/3病人有高脂蛋白血症。肥胖的轻型糖尿病病人，常有高胰岛素血症，高胰岛素血症使肝脏合成VLDL增加。
③ 甲状腺功能减退。半数病人的血浆VLDL和(或)LDL升高，也可表现为宽β病和乳糜血症，病人易发生动脉硬化。补充甲状腺素后，血脂的改变可恢复正常。
④ 生长激素、雌激素和糖类皮质激素。如肢端肥大症、用避孕药、皮质醇增多症及用高于生理剂量糖类皮质激素者，体内这些激素水平增高，存在胰岛素抵抗的情况，基础胰岛素分泌增加，血浆胰岛素水平升高，使肝脏合成和分泌VLDL、TG增加，常表现为高甘油三酯血症。
⑤ 肾病。尿毒症进行透析者常表现为VLDL和TG升高，可能与 LPL活性降低、TG清除减少有关。肾移植者常见LDL和TC升高，也可为VLDL和TG升高，这可能与食欲和体重增加以及糖类皮质激素的应用有关。肾病综合征患者常见混合性高脂蛋白血症，血浆TC和TG升高，这可能为VLDL和LDL清除障碍所致。
⑥ 酒精。长期大量饮酒易发生高脂蛋白血症，多表现为Ⅳ型，也可为Ⅱ6型;若同时摄入高脂肪食物，可发生严重高甘油三酯血症或Ⅴ型高脂蛋白血症，并可引起胰腺炎。这与酒精增加肝脏合成和分泌VLDL、抑制 LDL活性使VLDL清除受阻有关。经常少量饮酒，VLDL产生虽然增加，但LPL活性增加，血浆VLDL能维持正常，HDL水平升高。
世界卫生组织对高脂蛋白血症的分型 分为五型。
Ⅰ型 高乳糜微粒血症。
Ⅱ型 高 β脂蛋白血症。LDL升高，又分二个亚型：①Ⅱa型。血浆TC>220mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>150mg/dl，TG正常。②Ⅱb型。血浆TC>220，LDL-C>150mg/dl，TG>150mg/dl。
Ⅲ型 漂浮β或宽β型高脂蛋白血症。血浆TC和TG中度升高（500mg/dl左右），TC与TG之比约为1，琼脂糖电泳显示宽β带，并有上浮β，极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)与TG比值大于0.3。
Ⅳ型 高前β脂蛋白血症。血浆TG>150mg/dl，TC正常。
Ⅴ型 高前β脂蛋白及乳糜微粒血症。TC中度升高，此种分型只说明高脂蛋白血症的表型，不反映病因，因同一疾病不同时期有不同表型，不同疾病也可有相同表型。细胞生物学和分子生物学的研究使高脂蛋白血症的病因学面目一新。J.戈尔茨坦和M.布朗发现了LDL受体，阐明了 LDL代谢途径以及家族性纯合子或杂合子高胆固醇血症分别是由于 LDL受体缺乏或数目减少所致。血浆载脂蛋白A1、 B、E、CⅠ、CⅡ、CⅢ水平测定以及脂代谢的重要酶如脂蛋白脂酶 (LPL)、卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)的活性测定，阐明了某些高脂蛋白血症的病因。
诊断 主要包括以下几个方面。
血脂正常参考值 诊断的第一步，是测定总胆固醇 (TC)和甘油三酯(TG)的浓度。人群血脂水平因生活方式、劳动种类、文化水平与遗传等各种因素而异，而且TC和TG随年龄增长而上升，因此不能划定一个正常范围。血浆TC大于200mg/dl时，冠心病患病率相应地上升，TG也相似。中国人的血脂数值见表2。
病史和体格检查 详细询明造成高脂蛋白血症的内外因素，作相应的检查，可对大多数病人作出病因诊断。有关因素为：①疾病。糖尿病、甲状腺功能减退症、尿毒症、肾病、肢端肥大症、皮质醇增多症、阻塞性黄疸、红斑狼疮等；②药物。雌激素、口服避孕药、糖皮质激素、噻嗪类药、β－肾上腺素能阻断药；③饮食。总热量过多伴体重增加，高胆固醇和饱和脂肪酸饮食以及饮酒等；④遗传。有高脂蛋白血症或黄瘤的家族史、胰腺炎或反复腹痛以及早期动脉硬化家族史。黄瘤和腱黄瘤是家族性高胆固醇血症的特征，结节状和结节渗出性黄瘤是宽β病的特征。
治疗 首先处理引起继发性高脂蛋白血症的因素及疾病。对有下列易患胰腺炎及动脉硬化的因素者更应引起注意：①TG>500mg/dl；②TG为250～500mg/dl伴有高脂蛋白血症或冠心病家族史，或有TC升高者；③TC>230mng/dl，尤其伴有家族史者。高脂蛋白血症的治疗，包括饮食治疗、药物治疗及手术治疗。
饮食治疗 控制总热量，肥胖者用低热量饮食，直至体重降到理想程度。每日饮食中胆固醇含量<300mg，脂肪占总热量30～35％，饱和脂肪酸占总热量10％以下。对 LPL缺乏者（Ⅰ型），应控制脂肪低于每日每公斤体重0.5g，最好用中间链脂肪，以减少CM的合成。
药物治疗 当控制饮食或减肥治疗无效时才用药物。烟草酸对降低血浆TG及TC有一定效果，为减轻面潮红等副作用，可从小剂量开始。安妥明对降低TG也有效，但长期应用，副作用较多。消胆胺增加LDL分解代谢，阻止胆固醇从肠道吸收，促使其从粪便中排出，对降低TC很有效。普罗布可对降低血浆TC效果较好，对降低TG也有作用。 Compactin抑制胆固醇合成。甲状腺片可降低血浆TC，但仅用于年轻无冠心病的患者。联合用药可减少各药用量及副作用，并具协同效果，特别对家族性高胆固醇血症，常联合用消胆胺和烟草酸，或联合用消胆胺（见降血脂药）和普罗布可或Compactin治疗。
手术治疗 对家族性纯合子高胆固醇血症，有的主张先做门－腔静脉吻合术，术后服降脂药，维持血浆TC<400mg/dl，否则病人往往在20岁前死于冠心病。