病毒性肝炎(卷名：现代医学)
viral hepatitis
肝炎病毒引起的全身性传染病。主要引起肝脏炎症，也可侵犯其他器官。主要临床表现为食欲减退、恶心、乏力、肝脏肿大和肝功能异常等，部分病人出现黄疸。目前虽无特效疗法，但多数病人可痊愈，少数发展成慢性。肝炎病毒已知至少有五种：甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒（又称δ因子）和戊型肝炎病毒。这五种病毒分别能引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎（又称δ肝炎）和戊型肝炎。
本病呈世界性流行，以乙型肝炎为例，全世界共有乙肝病毒携带者2亿以上，其中中国有1亿左右，中国现症患者亦达数千万。丙型肝炎在发达国家总的发病率已有超过乙型肝炎的趋势；在发展中国家，它的意义也不亚于乙型肝炎。甲型肝炎在发达国家中虽已逐步得到控制，但在发展中国家仍经常引起暴发流行，戊型肝炎在发展中国家也经常引起严重流行。丁型肝炎也遍及世界各地，呈地方性流行。五型肝炎病毒均可引起重症肝炎而使病人死亡。
甲型病毒性肝炎 又称传染性肝炎、短潜伏期肝炎，简称甲型肝炎（甲肝）。
病原和流行情况 甲型肝炎病毒(HAV)为微小RNA病毒，目前已定名为肠道病毒72型。这种病毒能在组织培养中生长，经连续传代后毒力逐渐减低，故可用于制备减毒活疫苗。这种病毒只有一型，并无亚型，故由这种病毒制备的疫苗和诊断试剂可以世界通用。本病毒的抵抗力较强，56℃30分钟仍不能将其杀灭；对一般浓度的清毒剂也有较强的耐受力。但100℃5分钟可将其杀灭。这种病毒主要存在于病人的大便中，故主要通过粪－口传播，即病人大便中的病毒污染了水、食物、苍蝇和手等经口传入，因此甲肝有时可呈水型或食物型暴发流行。例如中国某大城市就曾因食毛蚶而引起 3次暴发流行。牡蛎引起的在其他国家也屡有报道。但是最常见的传播方式还是密切的日常生活接触，因此本病常易在托幼机构等集体单位流行，特别是秋冬季和春季。病毒在大便中的存在时间不长，一般在潜伏末期在大便中出现，至黄疸出现后多迅速消失，因此认为黄疸越重越有传染性的看法是不对的。甲肝病毒感染后，除能引起甲肝的明显症状（称显性感染）外，还能引起隐性感染，即感染后不出现明显症状，但体内可产生抗甲肝病毒的抗体，对甲肝产生了免疫力。甲肝病毒感染的发病年龄，不同国家和地区是不同的，一般在第三世界国家，粪－口传播的疾病较多，甲肝病毒感染多发生在儿童。而成年人大多数都已感染过甲肝病毒，有了免疫力，故患甲肝较少。而发达国家中，由于粪－口传播的疾病基本上得到了控制，因此儿童时期甲肝病毒感染比较少，不少成年人对甲肝病毒没有免疫力，一旦被感染就会发生甲肝。
临床表现及诊断 甲肝的潜伏期为15～45天，平均1个月，故托幼机构流行时，常常每隔1个月左右就有新病人出现。注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白可使潜伏期延长。甲肝病人的症状轻重可有很大不同，但一般不变成慢性。可分以下几种类型。
① 急性黄疸型肝炎。发病时常无黄疸，主要表现明显食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐，同时常有疲乏无力。有时病初可发热。约一周左右后开始出现黄疸：先是小便发黄呈浓茶样，继之巩膜发黄，最后全身皮肤发黄。黄疸持续约2～4周后逐渐消退，肝功能也逐渐恢复正常，病人痊愈。肝功能试验中最灵敏而简便的是测定血清谷－丙转氨酶(SALT)，此酶在病初黄疸出现以前即明显增高，故可协助早期诊断，常在黄疸消退后数周才恢复正常，故此酶异常时常提示病人未愈。
② 急性无黄疸型肝炎。临床表现基本同急性黄疸型肝炎，主要是胃肠道症状和疲乏无力，但不出现黄疸。因此凡无任何原因而突然出现明显食欲不振、疲乏无力时一定要怀疑本病，应查血清谷－丙转氨酶，如明显增高常有助于诊断。甲肝病毒引起的急性黄疸型和无黄疸型肝炎的预后均很好，一般均于3个月内恢复。
③ 急性重症肝炎。亦称暴发性肝炎或急性黄色肝萎缩。病初常类似急性黄疸型肝炎，但黄疸出现后病情急剧恶化，迅速出现精神症状，表现烦躁不安、尖声喊叫、精神错乱，类似精神病；亦可精神萎靡、高度嗜睡。精神症状出现后1～2日常开始昏迷，并有肝脏缩小，常于2周内清醒或死亡，病死率可高达70％以上。因此凡遇黄疸病人出现精神症状时，一定要考虑本病，积极抢救。
④ 亚急性重症肝炎。又称亚急性肝坏死。病初和急性黄疸型肝炎一样，但症状更严重。病人有恶心、呕吐、腹胀、不能进食、高度乏力、严重黄疸。不久即出现腹水、出血倾向(鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑)及无尿等。晚期病人也常出现昏迷。病程可达 3周以上。病死率常达50～90％以上。因此凡遇肝炎病人出现高度乏力、严重呕吐及腹胀、高度黄疸时，应考虑本病，积极抢救。
⑤ 淤胆型肝炎。又称胆汁淤积性肝炎或胆小管性肝炎。症状较轻。主要表现严重黄疸（血清胆红素常达10mg/ dl以上），黄疸呈梗阻性：病人的大便呈灰白色，小便中只有胆红素而无尿胆原和尿胆素。血中碱性磷酸酶及转肽酶均明显增高，皮肤常有瘙痒等。梗阻时间常达3周以上，有时可达数月。因此这种病人常被误诊为外科性黄疸。
上述五种类型肝炎不但甲肝病毒可引起，乙肝病毒、丙肝病毒、戊肝病毒也均可引起。要确定是不是甲肝病毒引起，必须进行其他检查。目前最常用的方法是查病人血中的抗甲肝IgM抗体（抗－HAVIgM），如为阳性，一般即可确诊为甲肝。其他如抗－HAVIgG在病程中有 4倍以上的升高，大便中发现甲肝病毒颗粒等也可确诊，但不太常用。
治疗 尚无特效疗法。急性黄疸型和急性无黄疸型肝炎的治疗重点是彻底卧床休息，休息愈好，恢复愈快。以适合病人口味的清淡饮食为宜，不能饮食或呕吐者可静脉点滴葡萄糖液。食欲恢复后注意限制饮食，避免体重增加过多，以免发生脂肪肝。一般比病前增加1公斤以下为佳。可采用中西药物治疗。此外，应避免一切有损肝脏的因素，如饮酒、过累、应用损害肝脏的药物等。急性及亚急性重症肝炎的治疗相当困难，目前多主张采用综合疗法，同时应加强护理。淤胆型肝炎可采用中医中药、肾上腺皮质激素或茵栀黄注射液等。
预防 预防重点是搞好饮食卫生、个人卫生和水、粪管理，切断粪－口传播途径。此外，胎盘球蛋白或丙种球蛋白含有大量的甲肝抗体，也有较好的预防作用。托幼机构如有甲肝发生或与甲肝病人有密切接触的儿童、孕妇、体弱者可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白，注射愈早愈好。接触后数日内注射可以不发病，注射较晚则仅能减轻病情。一旦甲肝疫苗研制成功，普遍接种易感人群，有可能控制甲肝的流行。
乙型病毒性肝炎 又称同种血清性肝炎、血清性肝炎、长潜伏期肝炎。简称乙型肝炎（乙肝）。
病原 乙肝病毒(HBV)为一种特殊的DNA病毒，近年来有人将其与土拨鼠肝炎病毒 (WHV)、地松鼠肝炎病毒(GSHV)及鸭肝炎病毒(DHBV)统称为嗜肝 DNA病毒。乙肝病毒除人类外只能感染黑猩猩，组织培养尚未成功。这种病毒的抵抗力很强，一般消毒剂不能将其杀灭。煮沸10分钟、高压消毒、过氧乙酸和戊二醛等消毒效果较好。
乙肝病毒又名丹氏颗粒，其结构分外壳及核心两个部分。外壳中含有表面抗原 (HBsAg)、前S1蛋白及前S2蛋白。表面抗原又称澳抗（因在一澳大利亚人血清内首先发现而命名），它本身无传染性，但由于它常与乙肝病毒同时存在，故常被认为是传染性标志之一。但也有不少病人，血中只有表面抗原而无乙肝病毒，这种病人没有传染性。表面抗原共有10个亚型，各亚型在地理上和不同民族中的分布可有很大不同，其意义尚待进一步研究。表面抗原能使人产生表面抗体（抗 －HBs）。这种抗体具有保护作用，也就是说，如果抗－HBs阳性，对乙肝病毒就有免疫力。由于表面抗原能使人体产生抗－HBs，因此，把表面抗原携带者血中的表面抗原提纯(表面抗原可在血中单独存在，形成小圆形颗粒和管型颗粒)就可制成血源性乙肝疫苗。以上情况说明，澳抗阳性的人是可以恋爱和结婚的，但对方应检查HBsAg和抗－HBs。如果HBsAg阳性，说明已经受染；抗－HBs阳性说明已有免疫力，密切接触就不会再受染;如果HBsAg及抗－HBs均阴性应注射疫苗，直至抗－HBs阳性，即可密切接触。乙肝病毒前S2蛋白中含有聚合人血清白蛋白受体，可与人血清中的聚合白蛋白结合，然后这种聚合白蛋白再与人肝细胞上的聚合白蛋白受体结合，使乙肝病毒可以吸附和感染肝细胞。此受体阳性常提示传染性较强。
乙肝病毒的核心部分含有核心抗原、 e抗原、乙肝病毒的DNA(HBV-DNA)和 DNA聚合酶(DNAP)等。核心抗原一般在血清中检测不到，在血清中只能检测到它所诱生的抗体(核心抗体，抗-HBc)，这种抗体又可分为IgM、IgG两种。抗－HBcIgM阳性常表示体内有乙肝病毒存在，提示为现症病人。抗－HBcIgG阳性则只表示曾有过或现正有乙肝病毒感染，故不能区别是现症病人还是既往感染。总核心抗体（既包括IgM又包括IgG）阳性的意义类似抗－HBcIgG。e抗原在病人血清中可以查到，如为阳性常表示病人体内有乙肝病毒存在，说明传染性较强。e抗体则相反，如阳性常表示传染性很弱。HBV-DNA及DNAP也均可在病人血中查到，它们的存在也代表血中有乙肝病毒存在，故阳性时也均表示传染性较强。乙型肝炎的各种病毒学和血清学检测指标的意义见表。
乙肝病毒除侵犯肝细胞外，也可见于人体的其他器官，如血白细胞、胆管上皮细胞、血管平滑肌细胞、脾脏、骨髓、精子、胰腺、肾脏等。至于乙肝病毒是否能在这些器官中复制，以及它们在发病机理中的作用还需进一步研究。
流行病学与预防 乙肝病毒存在于病人和病毒携带者的血液中，因此乙肝主要通过血液传播。例如，预防注射时只换针头，不换针筒，如果被注射者血中含有乙肝病毒，抽回血时就可能把病毒吸入针筒中，再给别人注射时就能把病毒和疫苗一同注入体内而感染别人。同样，如针灸针、牙钻、采耳血针、头皮针等如消毒不严均可造成乙型肝炎的传播。输血及应用血液制品如血浆等，如献血员未经严格筛选也可引起乙型肝炎。总之，凡能让病人的血液进入另一个人体内的一切传播方式，包括共用牙刷、共用刮脸刀片等都有可能引起乙肝传播。故预防的重点首先是控制经血传播，特别是医源性传播这一环节。
母婴传播（又称垂直传播）也是乙肝传播的重要途径。在亚洲地区特别是中国，其意义很大，据估计约有1/3乙肝病毒携带者可能来源于母婴传播。预防的方法有两种，一种是乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗联合应用。另一种是单独注射乙肝疫苗。其最合理的应用方法正在研究中。一般认为联合应用的预防效果可达90％以上，可用于母亲HBsAg和e抗原均阳性的新生儿。单独应用疫苗的效果则取决于疫苗的质量，有人认为，如质量很好也有可能取得与前者类似的预防效果。母婴传播中绝大部分是在分娩过程中感染新生儿，在这种情况下预防的效果很好；但也有少数是子宫内感染，在这种情况下，预防是无效的。
密切接触也是乙肝传播的常见方式，故如有可能，表面抗原和e抗原同时阳性者，应尽可能避免与其他人特别是儿童密切接触。此外，由于精液中有乙肝病毒，故可通过性生活而传播。唾液中也偶有乙肝病毒，故应进行分餐制。吸血昆虫虽可携带乙肝表面抗原，但从流行学的调查来看，意义不大。初乳中表面抗原的阳性率也很高，但是否应避免母乳喂养仍有不同意见，因有人报告母乳喂养与否与新生儿受染率并无关系。当然，已经注射过乙肝疫苗的新生儿更可以母乳喂养了。
临床表现及诊断 临床表现与甲肝相似，但有以下差异：①无黄疸型远比黄疸型者为多；②成人发病也很常见；③常年散发，无季节性高峰，常不呈暴发流行；④潜伏期长，一般2～6个月；⑤较易变成慢性。因此在临床上除与甲肝一样可表现为急性黄疸型、急性无黄疸型、急性和亚急性重症和淤胆型之外，尚可表现为慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及乙肝表面抗原携带者（以下简称表面抗原携带者，指HBsAg阳性，但无症状及体征，肝功能也正常者）。慢性迁延性肝炎又称慢性持续性肝炎，简称慢迁肝，指病程超过半年仍未痊愈者，病情较轻，除血清转氨酶增高外，症状、体征及其他肝功能均无明显异常。慢性活动性肝炎（简称慢活肝）病情较重，除血清转氨酶增高外，常有蛋白代谢异常如絮、浊试验明显异常，白/球蛋白比例下降，γ球蛋白增高等。此外，病人常有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。单靠临床资料，慢迁肝和慢活肝难以鉴别，必须参考肝脏活检的病理所见才能确诊。慢性重症肝炎乃指在慢活肝和肝硬变基础上发生的恶急性重症肝炎，其临床表现类似亚急性重症肝炎，另外还有慢活肝或肝硬变的表现。
慢性迁延性及慢性活动性肝炎均能由乙肝病毒和丙肝病毒引起。要判定是否由乙肝病毒引起，必须进行病原学和血清学检查。关于急性乙型肝炎的确诊有人认为可通过检测抗－HBcIgM及抗－HBcIgG来诊断急性乙型肝炎，如果抗－HBcIgM明显阳性，抗－HBcIgG阴性则可确诊，如两者均明显阳性则不能诊断为急性乙肝，而可能是无症状表面抗原携带者或慢性乙肝的急性发作。
转归与预后 与受染早晚有关。如为先天受染或新生儿期受染则常形成慢性 HBsAg携带者。以后随时可能变成各型肝炎，其中少数病人可发展成肝硬变，极少数可发展为肝癌。如为成年期受染，多呈急性经过，较少形成慢性肝炎或慢性HBsAg携带者，预后较好。慢性肝炎中慢性迁延性肝炎预后较好，很少形成肝硬变。慢性活动性肝炎经过适当的休息、营养和治疗后大多数病人可以缓解、静止或痊愈，只有少数病人形成肝硬变。因此认为慢性肝炎不可能治愈的看法是不正确的。慢性重症肝炎的病死率很高，需积极抢救。
治疗 乙肝病毒引起的急性黄疸型和无黄疸型肝炎、急性和亚急性重症肝炎、淤胆型肝炎的治疗与甲肝相同。慢性乙肝的治疗原则为:①适当休息，活动量可根据肝脏炎症的活动程度而定，炎症明显活动时应强调卧床休息。炎症处于静止期的患者（血清转氨酶基本正常）可适当增加活动及工作量。②高蛋白饮食很重要，同时应多吃蔬菜，主食应适当控制，以免过胖。既往认为应“三高一低”（高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪）饮食，不完全正确，因为高糖不但容易使人发胖发生脂肪肝，而且还会诱发糖尿病。③药物治疗，根据每个人的具体情况，采取抗病毒、调整机体免疫功能、改善肝脏功能、促进肝脏病变恢复以及防止肝脏纤维化等中西药物综合疗法。目前药物的品种繁多，但疗效多不能肯定。因此迫切需要进行严格的临床研究，找出肯定有效的药物。药物不宜应用过多、过久，因为大多数中西药物都需要在肝脏内解毒，用药过多过久，可能增加肝脏负担，临床上确有长期药物治疗不愈，停药后反而肝功能正常的病例。同时应避免一切损害肝脏的因素，如饮酒、应用损害肝脏的药物等。
丙型病毒性肝炎 旧称肠道外传播的非甲非乙型肝炎。病原为一种RNA病毒，称为丙肝病毒(HCV)，目前尚未分离成功。其抗原(HCV-Ag)已能用基因工程方法制备，应用这种抗原可以检测丙肝抗体（抗－HCV），抗－HCV阳性的肝炎病人可以诊断为丙肝患者，抗－HCV阳性的献血员可能是丙肝病毒携带者，绝对不能献血。因此用检测抗－HCV的方法对献血员进行筛查，可以大大减少输血后肝炎的发生。
丙肝的临床表现基本同乙肝。只有进行病原学和血清学检测，才能将两者分开。丙肝也缺乏非常有效的治疗，据报道干扰素有一定疗效。
丙肝遍及全世界，是发达国家中输血后肝炎的主要病原。中国的情况也相当严重。其传播途径基本同乙肝，主要通过血液传播。预防措施除目前尚无疫苗及丙肝免疫球蛋白外，也基本同乙肝。重点是预防医源性传播，特别是输血和血制品的传播。
丁型病毒性肝炎 旧称δ肝炎。病原是丁型肝炎病毒（HDV） ，为缺损病毒，其外壳是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，核心是特异性RNA，故只有表面抗原阳性的人才能感染丁型肝炎。由于丁型肝炎病毒可能有直接损害肝细胞的作用，因此乙肝表面抗原阳性的人罹患丁型肝炎病毒后常可使病情加重，可发展为重症肝炎或肝硬变。血中查到丁肝抗原、丁肝抗体或HDV－RNA，或者肝组织中查到丁肝抗原或HDV－RNA均可诊断为丁型肝炎。目前丁型肝炎病毒感染遍及世界各地，呈地方性流行。地中海沿岸、中东地区及非洲国家为高发区，亚洲为低发区，中国各地发病不一，有些地区(如成都)可高达19％。目前丁型肝炎亦缺乏有效的治疗方法。
戊型病毒性肝炎 旧称肠道传播的非甲非乙型肝炎。其病原为一种RNA病毒，称为戊肝病毒(HEV)，在病人的大便中可以查到。目前只发现一个型，并无亚型。
戊肝同甲肝一样，主要通过粪－口传播，在发展中国家广泛流行。中国也曾发生过多次水源和食物源性的暴发流行，在新疆某地发病人数曾达12万之多。
戊肝的临床表现基本和甲肝一样，也不变慢性，只有两点不同：①主要发生在青壮年（甲肝主要在小儿）；②孕妇患戊肝时病死率极高，可达10～20％（孕妇患甲肝时病死率和非孕妇一样，<1％）。
从病人粪便中提取戊肝病毒为抗原，检测病人血中的抗HEVIgM抗体，如阳性即可确诊。因粪便抗原不容易得到，目前尚难推广，如能用基因工程的方法制备抗原，可广泛应用。戊肝的治疗基本同甲肝治疗。预防措施也和甲肝基本一样，重点是搞好水粪管理、饮食卫生和个人卫生。
参考书目
王季午主编：《传染病学》，第2版，上海科学技术出版社，上海，1988。