白喉(卷名：现代医学)
diphtheria
白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要表现咽痛，咽、喉、鼻等处假膜形成，以及发热、乏力、恶心、呕吐、头痛等症状，严重者可合并心肌炎和周围神经麻痹等。在应用抗毒素治疗前，病死率为30～45％，应用抗毒素治疗后，病死率明显下降，在中国，有的地区已接近零;有的国家仍为5～10％。传染源是病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传染，亦可经玩具、衣服、用具等间接传播。全年均可发病，但以冬、春寒冷季节为多见。人群对本病普遍易感，儿童易感性最高。本病广泛存在于世界各地，尤多见于温带地区。第二次世界大战后，因普遍接种白喉类毒素，发病率明显降低，目前在卫生和预防工作较好的国家及地区已极少发生。中国现仅有散发病例。对易感者预防接种是控制白喉的根本措施，预防效果满意。为避免疾病的蔓延，对患者应及时隔离和积极治疗，集体儿童机构内的接触者应留验7天并作咽拭子培养等检查。
病原学 白喉棒状杆菌(Corynebacterium diphthe-riae)，简称白喉杆菌，属棒状杆菌科，革兰氏染色阳性，典型的形状是杆状或稍弯曲，一端或两端稍膨大呈鼓槌状，两端常见异染颗粒。本菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。产毒白喉杆菌是由于感染了携带产毒基因的噬菌体──
才能有产毒能力，否则为无毒菌株。本菌有轻、中、重三型，重型和中间型菌株为产毒株，轻型有产毒或无毒株。有人认为三型菌产生的毒素是相同的，可引起同样的临床表现，且常有并发症，而无毒株所致白喉均无并发症。白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周，能耐受寒冷和干燥，但易被消毒剂杀死，5％石炭酸或1:1000升汞1分钟、3％煤酚皂溶液10分钟、煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可将其灭活。临床表现 按病变部位不同分为四种类型：
咽白喉 占发病人数的80％左右。白喉杆菌侵袭上呼吸道粘膜后，在咽部表层上皮细胞内繁殖并产生外毒素，引起炎性渗出反应及细胞坏死，致咽部疼痛、红肿及伪膜形成。伪膜呈灰白色，边缘整齐，与粘膜下组织紧密粘连，不易擦去。外毒素在局部粘膜吸收进入血循环，扩散到全身各组织，引起发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等。由于局部病变范围的大小不同，症状可有轻、中、重之分。轻症起病缓慢，咽痛，扁桃体稍红肿，一侧或双侧有点状或小片状伪膜，发热及全身症状轻微，经治疗7～10天后，伪膜脱落，病情好转。普通型扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片伪膜，但范围仍不超出扁桃体；中度发热、乏力、偶有恶心及呕吐。重型是由上述两型患者未得到及时有效的治疗发展而来，伪膜扩散至悬雍垂、软腭、咽后壁，甚至口腔粘膜。伪膜为黄色，若混有血液则呈暗黑色。伪膜开始较薄，后来变厚。两侧扁桃体明显肿大。因伪膜范围大，毒素吸收多，全身中毒症状严重，可有高热、面色苍白、脉速而细，多并发心肌炎及周围神经麻痹。极重型则起病急，可由上列各型发展而成，也可为原发，多有链球菌混合感染。伪膜范围大；咽部高度肿胀，或有坏死、溃疡形成；口腔有腐臭味；颈部及颌下淋巴结肿大，伴颈部软组织肿胀呈“牛颈”状；全身症状极为严重，患者可出现显著高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、脉快而弱、血压下降、心脏扩大、心律失常等危重症状。
喉白喉 大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。病初为发热、声音嘶哑、咳嗽呈犬吠样，喉部有伪膜、水肿和痉挛，伪膜有时可伸展至气管和支气管。由于喉、气管、支气管粘膜上皮具有纤毛，致伪膜与粘膜粘连不紧而易脱落，易引起呼吸道阻塞症状，呼吸时有蝉鸣音，出现呼吸困难、烦躁不安、唇紫。因喉及气管对毒素吸收缓慢且吸收量少，故全身中毒症状较轻。
鼻白喉 较少见，患者多为婴幼儿。单纯鼻前庭白喉病变范围小，伪膜可发生于一侧或双侧。主要症状为鼻堵塞，流出血性浆液性分泌物，鼻孔外皮肤发红、糜烂及结痂。幼儿患者常出现哺乳障碍、张口呼吸、睡眠不安等。鼻咽白喉不来自原发性鼻白喉，几乎均为咽白喉蔓延所致。伪膜范围广，毒血症严重。
其他部位的白喉 其中以皮肤白喉较多，以久不愈合的慢性溃疡形式出现，有时覆有淡灰色膜样渗出物。眼结膜、阴道、耳等部位的白喉损害甚为罕见，且几乎都继发于咽部感染。
并发症 白喉毒素可损伤人体各组织，尤易侵犯心肌及神经组织，重型及极重型白喉可并发心肌炎或周围神经炎。心肌炎多发生于病期第2～3周，患者表现衰弱、苍白、烦躁、心率快或慢、心律不齐、浮肿、肝肿大等。心电图可见异常。神经麻痹常发生于病期第3～4周，以软腭部位最多见，表现为言语不清，由鼻孔呛出流质饮食或水；其次为眼肌瘫痪，表现为斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等；有时可发生面神经麻痹，表现为口角歪斜。
诊断 有与白喉病人接触史，咽喉或鼻部有不易与粘膜下组织分离的伪膜，伪膜涂片发现白喉杆菌样细菌者可初步作出诊断，若培养出白喉杆菌即可确诊。荧光抗血清检查亦能作出可靠诊断。
治疗 抗毒素治疗有特效。但抗毒素仅对病灶及血循环中游离的毒素有作用，而对已与组织紧密结合的毒素无效，故早期足量应用抗毒素极为重要。抗菌药物可杀灭或抑制细菌生长，阻止毒素的产生，常用青霉素或红霉素。急性期病人应卧床休息，予以隔离。有严重合并症者应予以相应的对症治疗。
预防 预防接种是控制白喉的根本措施。按中国免疫程序，用含白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂，于婴儿6月龄开始，每4～6周一次，连续皮下注射3次，再于一年后及入学前各加强注射一次。病人的家庭接触者可服用抗生素或用吸附精制白喉类毒素加强注射一次。对病人应早期发现，及时治疗，并按呼吸道传染病隔离，直至连续2次咽拭子白喉杆菌培养阴性或症状消失30天。带菌者应给予红霉素、青霉素治疗，无效时需作扁桃体切除。