| 词条 | 白血病 |
| 释义 | baixuebing 白血病(卷名：现代医学) leukemia 一类常见的造血系统恶性疾病。特点为白细胞及其前身幼稚细胞在骨髓或其他造血组织中弥漫性地异常增生，进而浸润人体组织器官，产生各种症状。外周血液中有白细胞量和质的变化。发病率在中国为每10万人中有3～4人，占成人恶性肿瘤的第7位，儿童及青少年恶性肿瘤的首位，是对儿童和青少年健康和生命危害最大的一种恶性肿瘤。病因未明，可能由多种因素所致，遗传是内在因素之一，同一家族中可发生多例。一些遗传性疾病，如先天愚型（唐氏综合征）患者，发生白血病的机率较一般儿童高20～30倍。欧美白种人中慢性淋巴细胞白血病 (CLL)的发生率比有色人种高。白血病还与外界因素（包括病毒）有关，1980年日本、美国同时发现成人T-细胞白血病/淋巴瘤(ATLL)是由HTLVI型 RNA逆转录病毒所致。分子生物学技术证明，慢性粒细胞白血病(CGL)的C-abl癌基因位于9号染色体上，早幼粒细胞白血病(M3)的C-fos癌基因位于15号染色体上，急性粒细胞白血病(M2)的C-mos癌基因位于8号染色体上。这些癌基因均在染色体断裂点处。当恒定染色体易位时，包括癌基因的移动，核苷酸编码顺序发生变动，使肿瘤基因失控，引起充分表达而致病。放射线亦能致病，1945年日本原子弹爆炸后，幸存者中白血病的发病率增高，而且发病率与辐射的距离相关。化学物质也是致病因素，如长期在无防护的情况下与苯接触或用氯（合）霉素药物均可致病，用烷化剂治疗肿瘤亦可引起远期继发性白血病。 类型 按病程缓急可分成急性和慢性两类。急性者多见于儿童和青少年，起病急，进展快，病程短，若不及时治疗，在数月至半年内死亡。慢性者多见于中老年，如慢性粒细胞性白血病(CGL)在40～50岁发病，慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病(HCL)则多在60岁以上，起病缓，进展慢，病程在3～4年左右。若按外周血白细胞的多少分类，可分为白血性白血病和非白血性白血病。前者白细胞数可高达数十万，外周血可见到大量的白血病细胞。后者外周血中白细胞数值在正常或低于正常，血片中较难查寻白血病细胞，做骨髓检查方能发现。前者见于各类急、慢性白血病；后者见于少数急性白血病。若按白血病细胞形态分类，有急、慢性粒细胞白血病；急、慢性淋巴细胞白血病；急、慢性粒单细胞白血病；急、慢性单核细胞白血病；浆细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞及毛细胞白血病等。还有一些不典型的白血病，如：逍遥型白血病和骨髓异常增生综合征(MDS)转化成的白血病。 诊断与分型 1976年法、美、英 (FAB)协作组从形态学出发提出急性白血病的诊断与分型法，经1982、1984、1985年的修订，将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3三型。L1以小细胞为主，L2以大细胞为主，L3以大细胞为主且胞浆蓝染，空泡明显呈蜂窝状。1985年FAB协作组又将急性非淋巴细胞白血病分为七个亚型。分型时，首先从骨髓分类中剔除有核红细胞，然后再进一步依下列标准分为七个亚型。M1型，急性原始性粒细胞白血病，少分化型，原始细胞≥90％，其余的为分化的粒细胞或单核细胞。M2型，急性原始粒细胞白血病，多分化型，原始细胞30～90％，粒细胞>10％，单核细胞<20％。M3型，急性早幼粒细胞白血病，早幼粒细胞>30％，常伴弥漫性血管内凝血（DIC）。M4型，急性粒单细胞白血病，原始细胞>30％，单核细胞>20％，其余的为粒细胞。外周血中单核细胞绝对值≥ 5×109/L。如单核细胞<5×109/L，则必须有溶菌酶含量的升高(比正常人高3倍);或骨髓中单核细胞酯酶染色阳性率 >20％。M4的变异型为M4EO，嗜酸细胞占1～30％，其颗粒偏碱性呈蓝色，并有16号染色体臂间倒位。M5型，急性单核细胞白血病，常伴有组织浸润，如牙龈增生及脑血管壁浸润而出血。M6型，红白血病，原始粒细胞≥30％，有核红细胞≥50％。M7型，急性巨核细胞白血病，原始巨核细胞 >30％，并常伴有骨髓纤维化或骨髓硬化症。 此外还有细胞化学、免疫学、细胞遗传学相结合的分型所谓MIC分型，还有从生物化学以及免疫球蛋白基因重组等出发的分型方法。 临床表现 各型有所不同。 急性白血病 最常见的症状为贫血、出血和感染，这是由于白血病细胞的增生，使骨髓红细胞系统、巨核细胞系统、粒细胞系统受到抑制。发病后血红蛋白迅速下降，同时出现苍白、心悸、嗜睡、气短等症状。自发性的牙龈出血或鼻衄、皮肤青紫斑和出血点、脑出血，以及妇女月经过多；M3型患者，还可有多脏器的广泛出血。发病早期，有发热，口腔、咽、呼吸道软组织和肛周的感染。感染源常是自身内源性肠道的细菌或环境中的细菌，常见大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、克莱布斯氏杆菌和厌氧菌感染，还有病毒和霉菌感染，机体抵抗力极度低下时，可出现卡里尼氏肺囊虫病、肺巨细胞病毒感染。白血病细胞在脏器浸润，表现轻至中度的肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，骨骼痛，在急性淋巴细胞白血病 (ALL)多见。眼眶或其他骨骼软组织部分可出现名为绿色瘤的包块，多见于M1和M2型病人。牙龈肿胀和增生，多见于M4、M5型病人。有脑膜浸润或脑实质浸润的中枢神经系统白血病，多见于ALL，表现为头痛、喷射样呕吐、视力模糊及复视，眼底检查有视乳头水肿。男孩患 ALL易发现纵隔肿块及睾丸浸润。成人患ATLL可有周身淋巴结肿大。 实验室检查：严重贫血时，血红蛋白可在50g/L以下。为正常色素、正常细胞性贫血。白细胞高达数万或几十万。少数病例在正常范围或低于正常值。血小板明显降低至数万或数千。血涂片示典型的一定数量的原始细胞。骨髓涂片检查，可见骨髓增生活跃，原始细胞明显增生，可达60～80％，在M1、M2、M3、M4、M5型，可见白血病细胞胞浆中有散在或束状的棒状小体奥尔氏小体，而在ALL则无，以此可鉴别。粒、红系统，巨核细胞系统均受抑制。特殊检查：在M3出现DIC时，实验室亦可得到证实。中枢神经系统白血病，常有颅压升高、脑脊液中蛋白增多，并可找到白血病细胞。在ATLL还有高钙血症，尿酸增高，肝、肾功能受损，以及电解质的紊乱，X射线检查有溶骨改变。在儿童ALL，有时可见纵隔包块，可能为淋巴结肿大或胸腺增大；肺部可有炎症改变或白细胞浸润阴影。 慢性粒细胞白血病(CGL) 血红蛋白可以中等程度减少到80～100g/L，白细胞可增高达数万，血小板增多。血涂片可见各个阶段的粒系统细胞，嗜酸、嗜碱细胞增多。特殊检查：骨髓中90％以上可发现ph1染色体，并可见 9号和22号染色体长臂的易位。中性分叶核粒细胞碱性磷酸酶染色，阳性率降低到近于零。 常见的慢粒急变有原淋变和原粒变；原始细胞危象和骨髓纤维化。此时病人先出现无原因的高热、骨痛、贫血加重，血小板减少或增多，脾迅速增大，血液及骨髓中原始细胞增多。当骨髓中原始细胞超过30％时即可诊断。而染色体的变化：双ph1，等臂17号染色体、第8号染色体三体性等改变，这种表现往往早于临床血和骨髓象的改变。 慢性淋巴细胞白血病CLL 多为B－细胞恶性疾病，T-细胞者只占1～5％，淋巴结及肝、脾肿大突出，有时可见泪腺、颌下腺、唾液腺及多种腺体的肿大，即所谓米库利奇氏综合征。1981年比内按淋巴结、肝、脾侵犯区域多少将本病分期。头颈部包括鼻咽部的淋巴组织为一个区域；两腋淋巴结为一个区域；脾、肝各为一个区域。按病变侵犯区域和血象变化分为 A、B、C等三期。实验室检查，白细胞可高达数万，小淋巴细胞的绝对值>15000，骨髓中成熟小淋巴细胞占40％以上。 毛细胞白血病 属B-细胞白血病，占成人白血病的2％，少见。与慢性淋巴细胞白血病的不同之处为巨脾，肝可以轻度或中度肿大，而周身淋巴结并不大。实验室检查可见全血细胞减少。血涂片可见到细胞边缘不规整；相差显微镜下可见活细胞边缘有长毛状突起。在电镜下观察，其特征更明显。 鉴别诊断 应与以下疾病加以鉴别： 再生障碍性贫血(AA) 非白血性白血病的血象表现为全血细胞减少，外周血涂片中亦难找到白血病细胞，临床表现为发热、出血、贫血，酷似AA。但通过骨髓检查则不难鉴别，AA的骨髓多部位增生低下，而非白血性白血病的骨髓象则增生明显活跃，有大量的原始和幼稚细胞。 传染性单核细胞增多症 要与急性单核细胞白血病相鉴别。临床上均可见发热，扁桃体、肝、脾淋巴结肿大。前者外周血中可见到较多的异常淋巴细胞，形似幼稚单核细胞或淋巴样细胞（唐尼氏细胞），血清嗜异性凝集试验的抗体滴度有动态升高，而骨髓象正常，感染期过后能完全恢复正常。而后者预后不良。 类白血病反应 为全身性感染而致的血液改变，白细胞可高达数万，甚至数十万，有时可出现幼稚细胞，然而骨髓象检查正常。需与慢性粒细胞白血病鉴别。前者通过积极控制感染，临床及血象均可完全恢复正常。嗜中性分叶核的碱性磷酸酶积分亦可由高水平恢复至正常范围。而慢性粒细胞白血病则预后不同，可表现为异常骨髓象，且嗜中性分叶核的碱性磷酸酶积分极低，近于零。 治疗 有常规化学治疗和骨髓移植。常规化学治疗即联合化学治疗。骨髓移植又分异基因和自体骨髓移植两大类。 联合化疗 多用3种或3种以上的药物组合应用于急性白血病，较强烈的大剂量或中等剂量化疗分3个阶段进行，第一阶段是诱导缓解，即开始用药至完全缓解，历时一般4～6周，以后为巩固阶段，用原方案巩固1～2个疗程；然后进入维持治疗阶段，此时可采用几种化疗药物单一序贯治疗，然后再用联合化疗定期强化，逐渐延长强化期。如期循环持续3年。 急性粒细胞白血病在中国常用 HOA(G)P的联合方案治疗（H:高三尖杉酯碱，O:长春新碱，A:阿糖胞苷，G:6-鸟便嘌呤，P:泼尼松），成人有60～80％的完全缓解率(CR)，但长生存期在3年以上者仅10～15％。英国有用强烈DAT方案(D:柔红霉素，A:阿糖胞苷，T:6-鸟便嘌呤)者，在9个月内用6个疗程。在第三、第五两个疗程应用MAZE联合方案（ MA:甲苯胺吖啶，Z:5-氮杂胞嘧啶核苷，E:足叶乙甙）。亦有人用米妥蒽醌（蒽环族衍生物，对心肌毒性小，对白细胞、血小板的减少作用比其他蒽环族缓和）。 急性淋巴细胞白血病的成人用VP方案（V:长春新碱，P:泼尼松），缓解率达46～66％，若加用柔红霉素或左旋天门冬酰胺酶可提高缓解率达70～80％。有人用大剂量泼尼松(350mg/m2)与柔红霉素、长春新碱及小剂量氨甲喋呤(2mg/m2)联合，CR达80％，中数生存期19个月。 老年人急性白血病和低原始细胞白血病，不宜用强烈的联合化疗，可采用小剂量阿糖胞苷或小剂量高三尖杉酯碱，起诱导分化及杀伤作用，使原始细胞成熟和减少而达到缓解。 烷化剂如马利兰对慢性粒细胞白血病疗效较好，可使骨髓中粒细胞受抑制，总体细胞减少，肝、脾缩小，缓解症状。若白细胞显著增高，可加用6-巯基嘌呤或6-鸟便嘌呤，使白细胞迅速下降。别嘌呤醇口服可防止大量白细胞破坏时产生的血尿酸增多症。靛玉红为中药青黛提取物，有降低白细胞和缩脾缓解症状的功能，可与马利兰交替使用，以减轻长期服用马利兰所引起的副作用。但药物治疗不能根治。 慢性淋巴细胞白血病的治疗尚在探讨中。可用瘤可宁、泼尼松、脾区照射，若治疗效果不理想可考虑用CCVMP联合方案治疗（C:环磷酰胺，C:环己亚硝脲，V:长春新碱，M:米尔法兰即苯丙氨酸氮芥，P:泼尼松）。预防感染可用γ－球蛋白；预防高尿酸血症可用别嘌呤醇；出现自身免疫性溶血性贫血可用泼尼松治疗及脾切除治疗。 骨髓移植 急性白血病的年轻患者，若有人类白细胞抗原(HLA)相匹配的兄弟姐妹供髓者，年龄<30岁（不得超过45岁），经第一次CR后，可做异基因骨髓移植；若无HLA匹配的供髓者，可行自体骨髓移植，年龄可放宽至55岁。有50～60％可无病长期存活3年，有的已达5年以上。慢性粒细胞白血病在慢性期施用异基因骨髓移植是最有效的治疗方法，可根除ph'造血干细胞。 参考书目 D.J.Weatherall etal.，Textbook of Medicine， 2nd ed.，Medical Publications，New York，Oxford，1987. |
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