透析(卷名：现代医学)
dialysis
使体液内有害或多余的成分通过半透膜排出体外的治疗方法。透析疗法常用于急性或慢性肾功能衰竭、药物或其他毒物在体内蓄积的情况。透析疗法是抢救肾功能衰竭（急性）、肾功能衰竭（慢性）的有效措施。常用的透析疗法有血液透析及腹膜透析。
血液透析疗法 将患者的血液和透析液同时引进透析器(两者的流动方向相反)，利用透析器（人工肾）的半透膜，将血中蓄积的过多毒素和过多的水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。
溶质清除的原理 根据弥散和对流的原理以清除血中毒素。
①弥散。血中毒素的清除，是利用血液与透析液在半透膜两侧的溶质浓度差实现的。毒素由浓度高的一侧（血侧）向浓度低的一侧（透析液侧）移动，从而达到降低血中毒素的目的。小分子毒物的清除是通过弥散原理。
②对流。若在半透膜的血侧加正压或在透析液侧加负压，膜两侧的压差即为跨膜压。在一定的跨膜压力下，血中毒素随水的跨膜移动而由血侧达到透析液测。大、中分子毒物的清除是通过对流原理。
血液透析的毒素清除量为弥散与对流清除量的总和。弥散清除量与透析膜的面积、毒素在膜两侧的浓度差及膜的通透性成正比。对流清除量与膜的筛系数和毒素的血浓度高低及跨膜压大小引起的超滤量成正比。提高透析液流量（一般为500ml/min）和血流速（一般为200～300ml/min ）则可减少透析液与血液在膜上的阻抗，从而提高透析疗效，若血流速低于 100ml/min则常为无效透析。
水清除的原理 水的清除是通过渗透和超滤原理来实现的。①渗透。水的移动方向决定于透析膜两侧的渗透压，水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧移动。当血渗透压低于透析液者时，则血中存潴过多的水分由血侧向透析液侧移动，从而达到脱水的目的。②超滤。若血侧的压力大于透析液侧，则在跨膜压作用下可将血中存潴过多的水分被驱赶到透析液侧，从而达到脱水的目的。
水的脱出量为渗透及超滤滤出量的总和。超滤出的水量与跨膜压、膜的超滤系数和膜面积成正比。
透析液 血液透析应用的透析液由浓缩透析液与透析用水按1:34的比例混合配制而成。成分（见表）。为纠正酸中毒透析液内需加入碱基，有醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液两种，醋酸盐透析液价廉，易配制，85％的血透患者采用的是醋酸盐透析液，但醋酸盐有抑制心肌收缩力、扩张末梢血管作用，对年迈、心功能差者易引起症状性低血压。碳酸氢盐透析液无醋酸盐对心血管系统的副作用，安全，更符合生理要求，但需特殊机器设备、配制较复杂且价格较贵。透析用水是自来水经过滤、吸附、软化及反渗等处理后得到的95％以上的去离子水。透析液中各种离子浓度、pH和渗透压需与血浆相似，且为无菌、无致源者方可供临床使用。
血液透析器 俗称人工肾，有空心纤维型、盘管型及平板型三种。最常用的是空心纤维型，由1～1.5万根空心纤维组成，空心纤维的壁即透析膜，具半透膜性质。血液透析时血液流入每根空心纤维内，而透析液在每根空心纤维外流过，血液的流动方向与透析液流动方向相反，通过半透膜原理清除毒物，通过超滤及渗透清除水分。透析膜有铜仿膜、醋酸纤维膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜、聚砜膜等多种，而以前两者为常用且价低廉，对小分子毒物清除效果好，但对中、大分子毒物清除较差。后数种膜价昂贵，但对大、中、小分子清除均好，生物相容性好。
透析机 包括电子监测系统（以保证透析过程安全进行）以及透析液的供水装置系统。
透析血管通路 包括将人体动脉血引出使流入透析器的动脉端和将净化的血液送回人体静脉的静脉端，形成一个体外循环通路。紧急透析时可采用两根针直接穿刺动脉和静脉进行透析。或应用动、静脉外瘘进行透析，即将两根硅胶管，一根插入动脉，另一根插入静脉，两管分别连接于透析器的动脉端和静脉端。透析结束时用一连接管将插入动、静脉的硅胶管相连接构成外瘘，透析时，将连接管取出。慢性血液透析患者应用体内动、静脉内瘘进行透析。将病人皮下的动脉与邻近的静脉相吻合做成内瘘。透析时用两根针分别穿刺动脉及静脉而构成体外循环。外瘘易发生感染，有时会发生瘘管衔接处脱落导致大出血，内瘘管则无上述缺点。
抗凝 为保证血液流经透析器的空心纤维管时不发生凝血，需加抗凝剂。常用的抗凝剂为肝素。出血倾向严重者可采用小剂量肝素化、体外肝素化或无肝素透析，或应用小分子量肝素或透析膜敷抗凝剂的透析器。
血液透析的适应症 包括：①急性肾功能衰竭；②急性药物或毒物中毒；③慢性肾功能衰竭；④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者；⑤其他疾病（肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等）。
血液透析的相对禁忌症 包括：①病情极危重、低血压、休克者；②严重感染败血症者；③严重心肌功能不全或冠心病者；④大手术后3日内者;⑤严重出血倾向、脑出血及严重贫血者；⑥精神病不合作者；⑦恶性肿瘤患者。
透析时数 一般患者需每周血液透析3次，每次4～5 小时。应尽早开始透析以利纠正由于毒素蓄积过多导致的不可逆性脏器损伤及机体的代谢紊乱，当肌酐清除率下降为10～12ml/min时即应开始透析。15～60岁患者透析效果好且安全，但由于透析技术的不断改进和新透析设备的不断出现，70岁以上的患者亦可获得好疗效。
透析患者的营养 为保证透析患者的生存质量、提高康复率，血透患者应保证每日摄入蛋白质1.0～1.2g/kg及热卡35kcal/kg，同时应摄入足够的水溶性维生素及微量元素以补充透析丢失量。透析患者的五年存活率各国报道不一，约为50～80％，10年存活率超过50％者亦有报道。
腹膜透析疗法 腹膜透析是利用腹膜作半透膜，通过腹透管向腹腔注入腹透液，通过弥散原理清除毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，通过渗透原理（向腹透液内加葡萄糖以提高腹透液的渗透压）以达到超滤脱水，替代肾脏的排泄功能。
腹膜透析原理 腹膜透析的设备较血液透析简单，可在床边操作，又可避免体液平衡的突然变化。腹腔的总面积为2.2m2，大于两肾的总滤过面积(1.5m2)。血中的溶质（包括尿素氮、肌酐、钾、磷、葡萄糖等）及水分，通过腹膜上的毛细血管壁（第一途径）及毛细淋巴管壁（第二途径）与腹透液进行交换。腹膜透析时血中溶质依次通过腹膜毛细血管内皮细胞间隙孔、基底膜及上皮细胞间隙孔、腹膜间质、腹膜间皮细胞间孔后到达腹腔。腹膜上有丰富的毛细淋巴管，溶质及水亦可通过淋巴管的扁平上皮间隙孔与腹透液进行交换。淋巴管有瓣膜，使淋巴液呈单向向心性循环。淋巴液中各种溶质的含量高于血浆，每天经淋巴管回吸收的蛋白质约为血浆总蛋白质量的50％。有规律的腹式呼吸运动和平卧位可促进淋巴循环，从而可提高物质交换速度和增加蛋白质的回吸收。
腹膜透析的临床应用 腹膜透析分为持续性非卧床式腹膜透析(CAPD，患者可随身携带设备自由活动)、持续性循环式腹透（CCPD，优点同CAPD，夜间依靠腹壁透析机进行透析，白天仍可工作）及间歇性腹膜透析(用于急性患者)。一般每日应进行4～6次腹透，每次灌入2000ml腹透液。腹膜透析与血液透析不同，通过腹腔毛细血管的血流量约为60～ 100ml/min时可获得理想的透析结果。腹膜透析为持续低流量透析，对患者机体内环境及心血管系统、血液动力学的影响均小于血液透析，故适用于年迈、心功能不良者。腹腔上的孔径大于常规使用的透析器膜的孔径，故对大、中分子的清除优于血液透析。腹膜透析无需依赖机器，操作简便，无需特殊培训人员，故价低廉，在基层医疗单位均可开展。虽然腹膜透析和血液透析的适应症相同，但各有利弊，不能互相取代，故应根据患者的原发病因、病情及医疗、经济条件作适当选择，使患者得到最大效益。下述情况应优先考虑腹膜透析：①高龄、心血管系统功能差者。②建立血液透析血管通路困难者。③出血倾向严重不能作血液透析全身肝素化者。④糖尿病肾病尿毒症者，将胰岛素加入腹腔，可使血糖控制较好。下述情况为腹膜透析的禁忌症：①腹部大手术后三日内。②腹膜有粘连、或有肠梗阻者。③腹壁有感染无法殖入腹透管者。④腹腔肿瘤、肠瘘、膈疝等。
无菌操作不严格可引起腹膜炎，反复发作腹膜炎可使腹壁的透析面积减少，透析疗效减退。此外由于腹膜上的膜孔大于血透器膜上的孔径，故营养物质从腹透液的丢失较血透时严重，持续非卧床的腹膜透析每日丢失蛋白质可达6～10g，氨基酸丢失15～30g/周，故腹透患者每日蛋白质摄入量应为1.2～1.5g/kg，热卡亦为35kcal/kg，同时应补充足量的水溶性维生素及微量元素。长期营养不良可造成恶液质。故严格的无菌操作以及足够的营养是腹膜透析成功的保证。腹膜透析的存活率第1、2、3、4、5年分别为90％、80％、70％、65％及46％，约每年递减10％，国外有报道已存活20年者。