词条 | 肺水肿 |
释义 | feishuizhong 肺水肿(卷名:现代医学) pulmonary edema 系指肺毛细血管、肺间质和肺淋巴管之间液体交换失调,使液体过多积聚于肺内,首先是肺间质,进一步发展为肺泡内气体被液体置换,即为肺水肿。 发病机理 主要有四个方面:肺毛细血管静水压增高;肺毛细血管胶体渗透压降低;肺毛细血管通透性增强;肺淋巴回流障碍。其中,任何一种发生障碍均可导致间质水肿和肺泡水肿。其外渗液的多少,决定于肺毛细血管和肺间质间的压差和斯塔林氏公式: 式中Q┃为通过内皮细胞的液体流量;、为毛细血管与间质流体静水压;、为血浆与间质胶体渗透压;为反射系数指细胞膜阻止溶质(与水比较的)滤过能力;K┃为毛细血管膜的滤过系数。 正常情况下毛细血管流体静水压为10mmHg;胶体渗透压为25mmHg;间质流体静水压为负压,约为-3~-5,毛细血管的透壁压为〔10-(-3~-5)〕即 13~15mmHg。间质的胶体渗透压约为19mmHg,较血液胶体渗透压低6mmHg。 代入斯塔林氏公式: Q┃=K┃[10-(-3)-(25-19)]=K┃×7 其外渗压力约为7mmHg,同时间质内液体不断被淋巴管吸引流出,保持液体的平衡,避免过多液体潴留。 任何原因引起肺泡表面活性物质减少或灭活,均可使肺泡表面张力增加,肺泡过度缩小甚至萎陷,间质负压加大,继而诱发或加重间质及肺泡水肿。 肺水肿的发生始自肺间质。1967年长野和M.皮尔斯通过动物试验证实,肺水肿过量的液体首先出现在肺间质,最初围绕在细支气管和小血管周围的结缔组织中。电镜所示,类似“袖口”,故称“袖口征”。 肺水肿发生的分期为:Ⅰ期:液体集聚在细支气管和小血管周围的结缔组织;Ⅱ期:肺胞间隔膨胀;Ⅲ期:液体集聚在肺泡角;Ⅳ期:肺泡水肿。 病因 根据肺水肿的发病机理,可将肺水肿的病因分为以下几类(见表)。 临床表现 肺水肿是多种疾病引起的综合征,早期间质水肿阶段表现为呼吸困难,但易被原发病的症状所掩盖。一旦出现肺泡水肿,病人迅速出现严重的呼吸困难、紫绀、端坐呼吸、精神不安、皮肤冷汗、剧咳伴大量粉红色泡沫样痰。早期于两肺下野可闻细小湿性啰音,并随体位的变化而改变。严重者两肺布满大中小水泡音,有时伴哮鸣音。晚期出现休克,甚至死亡。 X射线检查 在间质水肿期表现为: ① 间隔线:代表不同部位的淋巴管扩张,说明淋巴回流增加,间质液体的排除量增多。P.克利确立了A、B、C等3型。1975年L.克里尔等又发现克利氏D线。 A线:形态不整齐,多呈曲屈形,但无分支,长约4cm、宽约0.5~1.0mm,由胸野外围引向肺门。多在肺的上部和中部。 B线:短而鲜明易见,长约2~3cm的水平横线,多见于肋膈角处,为间隔线中最常见者。 C线:为相互交织成网的线状阴影,可在任何部位看到,最常见于肺的中部和底部。 D线:长约4~5cm、 宽2~4mm,多见于中叶和后叶。自前胸膜表面向后行,侧位胸片易显示。 当间质水肿消散后所有间隔线均可消失。A线和B线多见于急性肺水肿,A、C线可能是扩张的淋巴毛细管围绕肺小叶或腺泡在 X射线上的具体反映。 ② 肺门阴影模糊:当水肿液集于肺门周围结缔组织内或伴有急性淋巴结水肿时,肺门阴影增大、模糊,多见于左心衰竭患者。 ③ 胸膜下积液:胸膜下结缔组织与肺间质相通,间质水肿进一步扩大即引起叶间胸膜积液和胸膜腔积液。 在肺泡水肿期可见自肺门向肺野外围扩展的扇形阴影,在双侧肺门外方形成蝴蝶状。早期表现为斑点状和绒毛状,透明度降低,可融合成大片,为不均匀的部分肺泡水肿表现。 治疗 肺水肿是由不同病因引起的一种综合征,应据不同病因采取相应的治疗措施。 纠正缺氧,根据病情的轻重分别采用:鼻导管或鼻塞给氧、面罩给氧、间竭正压呼吸(IPPB)给氧、呼吸末正压(PEEP)给氧。严重肺水肿病人经IPPB给氧后,动脉血氧分压(PaO2)仍低于100mmHg,应立即改用PEEP。PEEP可有效地阻止或改善肺泡萎陷,防止毛细血管渗出,可降低肺水肿的病死率,尤其是成人呼吸窘迫综合征(ARDS)引起者。 减低肺毛细血管通透性,可应用肾上腺皮质激素,提高细胞对缺氧的耐受性,稳定细胞溶酶体膜,减低肺泡膜通透性,促进表面活性物质的分泌,有助于水肿液的吸收。使用原则是早期、大剂量、短程。 感染中毒或ARDS等引起的肺水肿,可使肺毛细血管、肺泡上皮直接受损,通透性增加,大量细胞和蛋白渗出,应用抗生素可预防和控制感染。 低蛋白血症者,可给予白蛋白或高分子右旋糖酐以提高胶体渗透压,促使间质水肿液回吸收到肺毛细血管内。 降低肺毛细血管压,由肺毛细血管压增高引起的肺水肿,多为心源性的。如高血压性心脏病、冠心病、左心衰竭及二尖瓣狭窄等。治疗可用药物性放血术如吗啡等;降低循环血浆容量如利尿剂;用血管扩张剂,降低左室后负荷;用洋地黄类制剂等改善心肌收缩力;消除肺内水肿液,可应用消泡剂、如二甲基硅油消泡气雾剂;为防止 DIC的发生应及早用低分子右旋糖酐或肝素。还要注意纠正电解质及液体失衡。 在治疗肺水肿时,更要针对原发病病因进行治疗。 |
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