心包炎（急性）(卷名：现代医学)
pericarditis (acute)
心包脏层和壁层的急性炎症。可伴有心包渗液，或同时合并心肌炎和心内膜炎，也可作为唯一的心脏病损而出现。常是全身疾病的一部分或由肺纵隔、胸膜病变波及而致。心包炎是心包疾病中最多见的，在中国以特发性（可能是病毒引起）、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为多见。引起急性心包炎的原因尽管不同，病理改变也有差异，但疾病过程有其共同特点，如起病之初有纤维蛋白渗出，患者除周身症状如发热之外，有胸部刺痛并可听到心包摩擦音，此时称之为“干性心包炎”，有些患者可能经此期即恢复，炎症吸收而痊愈。但多数随之有其量不等的液体渗出，形成心包积液式积脓，量少者仍可吸收，不留后遗症，量多的则在渗液逐渐吸收过程中，心包脏层壁层之间形成瘢痕粘连，发展成缩窄性心包炎。若出现大量心包积液及心包缩窄，心脏舒张受到限制，患者会出现气短、颈静脉怒张、肝肿大、腹水等症状。有的患者，“干性心包炎”期可能不明显，一开始发现的症状及体征即为心包积液，这是因为开始的纤维蛋白渗出期较短之故。急性心包炎只要原发病因明确，治疗及时，多数可以痊愈。有些患者急性期不明显，甚至一出现临床症状即为心包缩窄者。
当炎症开始时，壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物，此即为所谓“干性心包炎”时期。以后浆液渗出成分增加。根据不同病因渗液量可由数百毫升到数千毫升，其性质可为浆液性、血性或脓性。渗液存在的时间可短至数天（如特发性）或长至数月（如结核性）。少量渗液可完全吸收，若渗液量过多，可因纤维素等沉积引起心包层增厚粘连、钙化形成心包缩窄。
临床表现 主要有以下几方面。
症状 开始有感染或原发疾病的周身症状，如发冷、出汗、倦怠，严重者周身症状甚至掩盖心包局部症状，但心包炎本身症状逐渐明显，如:①心前区疼痛。见于早期纤维素性炎症阶段，当炎症侵及膈神经分布的壁层心包或附近胸、膈膜时即可引起疼痛，深呼吸或卧位时加重，通常限于胸骨下和心前区。坐位或前倾位可减轻。非特异性心包炎疼痛最为明显，但常于数天内消失，结核性心包炎渗液迅速者，可无心前区疼痛阶段。②心脏压塞症状。渗液迅速增加到一定量后(成人多在 700ml以上)心包腔内压力增高，心室舒张期充盈受限，周围静脉回流受阻，心排血量下降，出现呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张、烦躁不安、休克。③心包积液对周边邻近器官压迫症状。如压迫支气管加重呼吸困难，患者常采取前俯坐位。压迫喉返神经可引起声音嘶哑及咳嗽。食管受压可出现吞咽困难。
体征 主要有以下几方面：①心包摩擦音。见于急性纤维素性炎症期，是粗糙的壁层及脏层心包因心脏收缩舒张活动产生摩擦的声音，收缩期最清楚，舒张期也可听到，胸骨左缘3、4肋间常最清楚，但可漫及整个心前区。当渗液增多使壁、脏两层心包分开时，摩擦音即消失，一般于心包炎早期数小时至数天内可以听到。②心包积液的体征。当积液在300ml以上时，可出现心脏浊音界扩大，由坐位转卧位时，心底部浊音界增宽。心音轻而远，心率增快。有大量心包积液压迫左侧肺部，引起左肺下叶不张。于左肩胛下区叩诊浊音，语颤增强，听诊呈支气管肺泡音，叫做尤尔特氏征。③心包压塞的体征。大量心包积液时，因心脏舒张受限，回心血受阻，心排血量也下降，可产生血压下降及休克。但如果积液增加较慢时，表现为颈静脉怒张，心率加速，肝肿大、触痛。动脉收缩压降低、脉压小，此时可出现奇脉，即呼气时脉搏显著减弱或消失。
实验室检查 根据不同病因有不同发现（见表）。
心电图检查 因炎症累及表层心肌和心包渗液的影响，急性心包炎的心电图表现为：①ST-T改变。急性期为各导联普遍的ST段抬高持续数小时或数天后回到基线，T波变平倒置，往往在病愈数月之后才能恢复直立。②QRS波群低电压及窦性心动过速。这系由于心包积液电传递短路作用以及心脏舒张受限、代偿性心动过速之故。③偶可出现房性异位搏动或心房纤颤，特别是风湿性心包炎患者，很可能为心房肌受累表现。
超声波检查 是检查心包积液的简便、安全、准确的无创检查方法，特别是二维超声检查对积液量之程度、部位、心腔受压情况，显示尤为准确。
X射线检查 心包积液超过250ml以上时，可见心影增大，心膈角变锐。心缘的正常轮廓消失，呈烧瓶状。卧位时心底部变宽。透视或 X射线计波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。X射线摄影显示心影增大而肺野清晰，或短期内心影进行性扩大，为诊断心包积液的可靠征象。
心包穿刺 穿刺取心包积液观察其颜色、性质，作细胞分类计数、蛋白定量，找病原菌和病理细胞等可确定病原，指导治疗。有心包压塞时为紧急治疗手段之一。
诊断 根据临床表现可以诊断。鉴别诊断见表。
治疗 重要的是对原发病的病因治疗，如结核性心包炎的抗结核治疗应持续至结核活动停止后 1年左右再停药。风湿性心包炎应用肾上腺皮质激素及长期的抗风湿治疗直至无周身风湿活动现象，并需追随观察有无心脏瓣膜损害。化脓性心包炎需用足量抗生素，反复心包抽脓及注入抗菌药，必要时考虑心包切开引流。非特异性心包炎一般为良性经过，可对症处理或抗生素预防继发感染。亦有人主张用肾上腺皮质激素可缩短病程。胸痛可予镇静剂如索密痛等，剧烈者可使用吗啡。有心脏压塞症状者可以紧急心包穿刺放液，解除压塞。